Приложение. Заявка на рецептурные бланки

Приложение
к приказу Федерального медико-биологического агентства
от 3 декабря 2012 г. N 319

Заявка
на рецептурные бланки

________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН

________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН

________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия

________________________________________________________________________

(номер, срок действия)

Количество рецептурных бланков, израсходованных медицинской организацией на 1 января предшествующего года	Количество рецептурных бланков, необходимых медицинской организации на 20__год

Руководитель юридического лица     _____________________    __________

                                    (фамилия, инициалы)      (подпись)

Должностное лицо юридического лица,

ответственное за заполнение формы    ______________________   ________

                                        (фамилия, инициалы)   (подпись)

                                         _________________    _________

                                          (номер телефона)      (дата)