Приложение 1. Заявление о включении объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия, в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов РФ

Приложение 1
к приказу Департамента
культурного наследия г. Москвы
от 14 октября 2015 г. N 217

                               Заявление

     о включении объекта, обладающего признаками объекта культурного

     наследия, в единый государственный реестр объектов культурного

            наследия (памятников истории и культуры) народов

                          Российской Федерации

     Прошу  включить в единый государственный реестр объектов культурного

наследия  (памятников  истории  и  культуры) народов Российской Федерации

объект, обладающий признаками объекта культурного наследия:

     Наименование объекта*(1) ___________________________________________

     Фотографическое  изображение  объекта (общий вид и, при наличии, вид

интерьеров) с указанием даты съемки

     Прилагается: ____________________ изображений.

                  (указать количество)

     Адрес (описание местонахождения) объекта*(2) _______________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об историко-культурной ценности объекта*(3) _______________

_________________________________________________________________________

     Время  создания  (возникновения)  объекта  и (или) дата связанного с

ним исторического события _______________________________________________

     Иные сведения об объекте ___________________________________________

     Приложения*(4) _____________________________________________________

     Сведения о заявителе

должность (при наличии)	подпись	расшифровка подписи (Ф.И.О.)

     Адрес заявителя и контактный телефон, e-mail _______________________

Дата составления заявления

"__" ___________ 20__ г.

------------------------------

*(1) Указывается наименование объекта по данным проведенной работы по выявлению объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия.

*(2) Указывается адрес объекта или при его отсутствии описание местоположения объекта, подтвержденное документами и материалами, полученными по результатам проведения работ по выявлению объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия.

*(3) Указываются сведения с точки зрения истории, архитектуры, градостроительства, искусства, науки и техники, эстетики, этнологии или антропологии, социальной культуры, подтвержденные документами и материалами, полученными по результатам проведения работ по выявлению объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия.

*(4) Указывается список документов и материалов (историко-архивные, библиографические и иные исследования), полученных по результатам проведения работ по выявлению объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия, с указанием количества листов, которые заявитель прикладывает к настоящему заявлению.

Примечание: все поля заявления являются обязательными для заполнения.