Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5. Формы заявлений
Приложение 5
к Регламенту уполномоченной организации
1. Заявление о выдаче социальной карты
1.1. Заявление для категорий граждан, указанных в Приложении 3 к постановлению Правительства Москвы от 18 ноября 2014 г. N 668-ПП "О выпуске, выдаче и обслуживании социальных карт в городе Москве", за исключением граждан, обучающихся по очной форме обучения в имеющих государственную аккредитацию образовательной деятельности государственных и частных общеобразовательных организациях, в государственных и частных профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования.
Лицевая сторона:
1.2. Заявление для граждан, обучающихся по очной форме обучения в имеющих государственную аккредитацию образовательной деятельности государственных и частных общеобразовательных организациях, в государственных и частных профессиональных образовательных организациях.
Лицевая сторона:
Оборотная сторона:
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский социальный регистр", ГБУ МФЦ города "Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, прочих льгот и услуг с использованием социальной карты, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной карты и получения льгот, в том числе путем информирования и предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее - ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение много информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет'" на предоставленные много номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных Mire известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному предприятию города Москвы "Московский социальный регистр" по адресу: 115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
1.3. Заявление для граждан, обучающихся по очной форме обучения в имеющих государственную аккредитацию образовательной деятельности образовательных организациях высшего образования.
Лицевая сторона:
Оборотная сторона:
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский социальный регистр", ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, прочих льгот и услуг с использованием социальной карты, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной карты и получения льгот, в том числе путем информирования и предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее - ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному предприятию города Москвы "Московский социальный регистр" по адресу: 115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
2. Заявление о замене социальной карты
2.1. Заявление для категорий граждан, указанных в Приложении 3 к постановлению Правительства Москвы от 18 ноября 2014 г. N 668-ПП "О выпуске, выдаче и обслуживании социальных карт в городе Москве", за исключением граждан, обучающихся по очной форме обучения в имеющих государственную аккредитацию образовательной деятельности государственных и частных общеобразовательных организациях, в государственных и частных профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования.
Лицевая сторона:
Оборотная сторона:
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский социальный регистр", ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, прочих льгот и услуг с использованием социальной карты, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной карты и получения льгот, в том числе путем информирования и предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее - ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает' предельных сроков обработки данных.
Порядок Отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному предприятию города Москвы "Московский социальный регистр" по адресу: 115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
2.2. Заявление для граждан, обучающихся по очной форме обучения в имеющих государственную аккредитацию образовательной деятельности государственных и частных общеобразовательных организациях, в государственных и частных профессиональных образовательных организациях.
Лицевая сторона:
Оборотная сторона:
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский социальный регистр", ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, прочих льгот и услуг с использованием социальной карты, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной карты и получения льгот, в том числе путем информирования и предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее - ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному предприятию города Москвы "Московский социальный регистр" по адресу: 115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
2.3. Заявление для граждан, обучающихся по очной форме обучения в имеющих государственную аккредитацию образовательной деятельности образовательных организациях высшего образования.
Лицевая сторона:
Оборотная сторона:
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский социальный регистр", ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, прочих льгот и услуг с использованием социальной карты, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной карты и получения льгот, в том числе путем информирования и предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее - ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному предприятию города Москвы "Московский социальный регистр", по адресу: 115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
3. Заявление о выдаче дубликата социальной карты
3.1. Заявление для категорий граждан, указанных в Приложении 3 к постановлению Правительства Москвы от 18 ноября 2014 г. N 668-ПП "О выпуске, выдаче и обслуживании социальных карт в городе Москве", за исключением граждан, обучающихся по очной форме обучения в имеющих государственную аккредитацию образовательной деятельности государственных и частных общеобразовательных организациях, в государственных и частных профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования.
Лицевая сторона:
Оборотная сторона:
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский социальный регистр", ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; прочих льгот и услуг с использованием социальной карты, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной карты и получения льгот, в том числе путем информирования и предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее - ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному предприятию города Москвы "Московский социальный регистр", по адресу: 115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
3.2. Заявление для граждан, обучающихся по очной форме обучения в имеющих государственную аккредитацию образовательной деятельности государственных и частных общеобразовательных организациях, в государственных и частных профессиональных образовательных организациях.
Лицевая сторона:
Оборотная сторона:
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский социальный регистр", ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, прочих льгот и услуг с использованием социальной карты, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной карты и получения льгот, в том числе путем информирования и предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее - ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному предприятию города Москвы "Московский социальный регистр" по адресу: 115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
3.3. Заявление для граждан, обучающихся по очной форме обучения в имеющих государственную аккредитацию образовательной деятельности образовательных организациях высшего образования.
Лицевая сторона:
Оборотная сторона:
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский социальный регистр", ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, прочих льгот и услуг с использованием социальной карты, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной карпы и получения льгот, в том числе путем информирования и предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее - ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному предприятию города Москвы "Московский социальный регистр" по адресу: 115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
4. Заявление о блокировке социальной карты
Подается в ППВ, выдавший социальную карту
(указание места подачи)
Отрывной талон (расписка) к заявлению
Заявление
о блокировке социальной карты
Я, _________________________________________________________________
ФИО
Дата рождения ______________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _________________________
Настоящим прошу заблокировать социальную карту N ___________ в связи
с ____________________________________________________ (указать причину).
Дата
Подпись ФИО
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский
социальный регистр", ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими
персональными данными (персональными данными недееспособного лица -
субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным
представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам),
блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в
автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе
предоставления государственной услуги, о результате предоставления
государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового
регистра информации, необходимой для предоставления государственных
услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего
предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной
помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание
и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление
медицинских услуг", прочих льгот и услуг с использованием социальной
карты, а также на их использование органами государственной власти
города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях
улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении,
сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в
Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе
учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной
карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной
карты и получения льгот, в том числе путем информирования и
предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и
муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и
ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее -
ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и
обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение, мною
информации о предоставлении государственной услуги, а также о
деятельности органов государственной власти города Москвы и
подведомственных им организаций. Указанная информация может быть
предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки
по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых
sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления
мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на
предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки
данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному
предприятию города Москвы "Московский социальный регистр" по адресу:
115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
5. Заявление об отказе от использования социальной карты
Подается в ППВ любого МФЦ независимо
от места выдачи социальной карты
(указание места подачи)
Отрывной талон (расписка) к заявлению
Заявление
об отказе от использования социальной карты
Я, _________________________________________________________________
ФИО
Дата рождения ______________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _________________________
настоящим заявляю о своем полном отказе от использования социальной карты
N _____________ и всех электронных приложений, размещенных на ней.
Дата
Подпись ФИО
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
Государственным унитарным предприятием города Москвы "Московский
социальный регистр", ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими
персональными данными (персональными данными недееспособного лица -
субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным
представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам),
блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в
автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе
предоставления государственной услуги, о результате предоставления
государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового
регистра информации, необходимой для предоставления государственных
услуг в городе Москве, выпуска социальной карты и последующего
предоставления мер социальной поддержки, государственной социальной
помощи, осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание
и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление
медицинских услуг, прочих льгот и услуг с использованием социальной
карты, а также на их использование органами государственной власти
города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях
улучшения их деятельности.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении,
сопровождающие его данные и (или) персональные данные, формируемые в
Общегородской интегрированной информационной автоматизированной системе
учета с использованием карт при изготовлении и обращении социальной
карты заявителя, обрабатываются для обеспечения обслуживания социальной
карты и получения льгот, в том числе путем информирования и
предоставления доступа к личному кабинету на Портале государственных и
муниципальных услуг (функций) города Москвы (pgu.mos.ru), их учета и
ведения Единого реестра социальных льготников города Москвы (далее -
ЕРСЛ), информирования об изменениях, связанных с выпуском, выдачей и
обслуживанием социальной карты.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною
информации о предоставлении государственной услуги, а также о
деятельности органов государственной власти города Москвы и
подведомственных им организаций. Указанная информация может быть
предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки
по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых
sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления
мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на
предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки
данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
известен.
Отзыв направляется в письменном виде Государственному унитарному
предприятию города Москвы "Московский социальный регистр" по адресу:
115093, г. Москва, Серпуховский пер., д. 7, стр. 1.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________