Приложение 2. Акт обследования

Приложение 2
к распоряжению префектуры Зеленоградского
административного округа г. Москвы
от 9 октября 2015 г. N 582-рп

                            Акт обследования

г. Зеленоград                                     "__" __________ 2015 г.

Комиссия в составе представителей:

Заместителя префекта ____________________________________________________

Управы района ___________________________________________________________

ГБУ "Жилищник района _______________________" ___________________________

_________________________________________________________________________

Провела обследование по адресу: _________________________________________

В результате обследования выявлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПОДПИСИ СТОРОН:

Заместитель префекта                                       Ф.И.О./Подпись

Управа района ______________                               Ф.И.О./Подпись

ГБУ "Жилищник района ______________"                       Ф.И.О./Подпись

___________________________________   ___________________________________