Приложение. Протокол решения врачебной комиссии медицинской организации

Приложение
к Порядку

                            Протокол решения

               врачебной комиссии медицинской организации

     Наименование медицинской организации _______________________________

            Протокол N _____ от "__" _______________ 20__ г.

                            Состав комиссии:

     Председатель:

     Главный врач "ГБУЗ ГП N ______ ДЗМ" ________________________________

                                                     (ФИО)

     Члены комиссии:

     Зам. гл. врача по мед. части _______________________________________

                                                    (ФИО)

     Внештатный специалист округа по профилю ____________________________

                                                          (ФИО)

     Клинический фармаколог _____________________________________________

                                               (ФИО)

     Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

     Дата рождения пациента: "__" __________________ ____ г.

     Код льготы: ________________________________________________________

     Диагноз:

     основной: __________________________________________________________

     сопутствующий: _____________________________________________________

     осложнения: ________________________________________________________

     Консультации специалистов: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Консультация    главного   (окружного)  внештатного  специалиста  по

профилю (заключение-обоснование): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Консультация клинического фармаколога (заключение-обоснование) _____

_________________________________________________________________________

     Характеристика случая экспертизы:

     ЛП (торговое название) _____________________________________________

     (должна  быть  представлена  официально  утвержденная  МЗ инструкция

данного ЛП)

     Подчеркните нужный пункт и ответьте на вопросы:

     1.  ПРИЧИНОЙ  НЕОБХОДИМОЙ  ЗАМЕНЫ  ЛП  ЯВЛЯЕТСЯ ЕГО НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ:

Нет/Да

     Представлена  Карта  извещения  о  развитии неблагоприятной побочной

реакции  или  неэффективности лекарственного средства Нет/Да (заполнена и

информативна)/Да (заполнена, не информативна)

     Клинические    методы,    подтверждающие    неэффективность    ранее

назначенного  ранее  ЛП  (в  т.ч.  отсутствие  положительной  динамики со

стороны качества жизни): ________________________________________________

     Лабораторные  методы,  подтверждающие  неэффективность  назначаемого

ранее ЛП: _______________________________________________________________

     Инструментальные        методы,    подтверждающие    неэффективность

назначаемого ранее ЛП: __________________________________________________

     Проведена    консультация    аллерголога    (в    случаях   развития

лекарственной аллергии): Нет/Да

     ФИО аллерголога, дата и место консультирования: ____________________

     Заключение аллерголога: ____________________________________________

     Представлена    копия    медицинской    документации   (амбулаторная

карта/выписка),    в  которой  зафиксирован  факт  неэффективности  ранее

назначенного ЛП: Нет/Да

     2.  ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ ЛП ЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ

ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР): Нет/Да

     Представлена  Карта  извещения  о  развитии неблагоприятной побочной

реакции  или  неэффективности лекарственного средства Нет/Да (заполнена и

информативна)/Да (заполнена, не информативна)

     Клинические  методы,  подтверждающие НПР при применении назначенного

ранее ЛП: _______________________________________________________________

     Лабораторные  методы, подтверждающие НПР при применении назначенного

ранее ЛП: _______________________________________________________________

     Инструментальные    методы,    подтверждающие   НПР  при  применении

назначенного ранее ЛП: __________________________________________________

     Представлена    копия    медицинской    документации   (амбулаторная

карта/выписка), в которой зафиксирован факт развития НПР: Нет/Да

     Причинно-следственная  связь  между применяемым ранее ЛП и развитием

НПР оценена по шкале Наранжо: Нет/Да

     Причинно-следственная   связь:     ОПРЕДЕЛЕННАЯ/ВЕРОЯТНАЯ/ВОЗМОЖНАЯ/

СОМНИТЕЛЬНАЯ

     3.  ПРИЧИНОЙ  НЕОБХОДИМОЙ  ЗАМЕНЫ ЛП ЯВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНОЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО

ОПАСНОЕ    ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ    С    ДРУГИМИ    НАЗНАЧЕННЫМИ  ПО  ПОКАЗАНИЯМ

ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ: Нет/Да

     Возможные  потенциально  опасные  взаимодействия с ранее назначаемым

ЛП,   с  учетом  других  применяемых  ЛП  (данные  взаимодействия  должны

фигурировать в утвержденной МЗ инструкции  по  медицинскому  применению):

_________________________________________________________________________

     Кем назначены другие взаимодействующие ЛП и по каким показаниям:

МНН	Торговое название ЛП	Назначивший специалист	Сроки приема

     4.  ПРИЧИНОЙ  НЕОБХОДИМОЙ  ЗАМЕНЫ ЛП ЯВЛЯЕТСЯ ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ

ПРЕДИКТОРОВ  НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ИЛИ РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

РАНЕЕ НАЗНАЧАЕМОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА: Нет/Да

     Какие  выявлены генетические предикторы, ассоциированные с развитием

НПР/неэффективности ЛП (указать генотипы): ______________________________

     Где и когда выполнялось фармакогенетическое тестирование: __________

_________________________________________________________________________

     Представлено       официальное    заключение    фармакогенетического

тестирования: Нет/Да

     5.  ПРИЧИНОЙ  НЕОБХОДИМОЙ  ЗАМЕНЫ  ЛП ЯВЛЯЕТСЯ ВЫЯВЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ

ИЛИ  СУБТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ  КОНЦЕНТРАЦИЙ  ЛП  В ПЛАЗМЕ ПРИ ЕГО ДОЗИРОВАНИИ В

СООТВЕТСТВИИ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ: Нет/Да

     Значение концентрации ЛП в плазме с указанием референтных  значений:

_________________________________________________________________________

     Где и когда выполнялось исследование: ______________________________

     Представлено  официальное  заключение об определении концентрации ЛП

в плазме: Нет/Да

     6.    ПРИЧИНОЙ    НЕОБХОДИМОЙ    ЗАМЕНЫ    ЯВЛЯЕТСЯ  НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ ЛП: Нет/Да

     Непереносимые  пациентом  вспомогательные вещества (в соответствии с

составом ЛП, регламентированным инструкцией, утвержденной МЗ): __________

_________________________________________________________________________

     Причина непереносимости указанных веществ: _________________________

     7. ПРИЧИНОЙ ЗАМЕНЫ ЛП ЯВЛЯЮТСЯ ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ: Нет/Да

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обеспечение лекарственным препаратом _______________________________

_________________________________________________________________________

      (должна быть представлена официально утвержденная МЗ инструкция)

     ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ ДАННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА:

     1. Критерии эффективности:

     У  пациента  имеется показание для применения ЛП, регламентированное

инструкцией: Нет/Да

     Указать показание: _________________________________________________

     Применение       ЛП    рекомендовано    руководствами/рекомендациями

российских, международных профессиональных медицинских ассоциаций: Нет/Да

     Указать,    какими   руководствами/рекомендациями  (приложить  копию

титульного листа и страницы с рекомендациями данного ЛП): _______________

_________________________________________________________________________

     Указать        уровень        доказательности     эффективности    в

руководстве/рекомендации: _______________________________________________

     Указать другие источники доказательства эффективности ЛП:

     Систематический  обзор  рандомизированных  клинических исследований:

Нет/Да

     Мета-анализ рандомизированных клинических исследований: Нет/Да

     Рандомизированные клинические исследования: Нет/Да

     Результаты  дополнительных  источников  об  эффективности ЛП (в виде

публикаций) представлены Нет/Да

     2. Критерии безопасности:

     Имеются    ли    у  пациента  противопоказания  для  применения  ЛП,

регламентированного инструкцией: Нет/Да

     3. Фармакоэкономический профиль

     Проведен    фармакоэкономический  анализ  и  доказана  экономическая

эффективность ЛП по сравнению с ранее назначаемым ЛП: Нет/Да

     Результаты    фармакоэкономического   анализа  (в  виде  публикаций)

представлены: Нет/Да

     РЕШЕНИЕ:

     На  основании  вышеизложенного  просим разрешить выписку ЛП (указать

торговое  наименование,  дозу,  форму  выпуска, кратность приема в сутки,

пути введения, длительность приема лекарственного препарата): ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Расчет  количества  препарата  на: курс приема, месяц, квартал, год,

другое  (количество  таблеток,  капсул,  ампул,  небул  и  т.д.  - нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

     Количество  упаковок  препарата  сроком  на  (месяц,  квартал,  год)

_________________________________________________________________________

по клиническим (жизненным) показаниям.

Подписи членов комиссии:

Главный врач "ГБУЗ ГП N ____ ДЗМ" _______________________________________

                                              (подпись, дата)

Зам. гл. врача по мед. части ____________________________________________

                                           (подпись, дата)

(При необходимости приглашенные специалисты)

Внештатный специалист округа по профилю _________________________________

                                                 (подпись, дата)

Клинический фармаколог __________________________________________________

                                          (подпись, дата)

М.П.

Начальник Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы

А.В. Жолинский