Приложение 1. Заявка на включение конгрессно-выставочного мероприятия в План конгрессно-выставочных мероприятий под патронатом Департамента здравоохранения г. Москвы

Приложение 1
к Положению об официальном патронате
конгрессно-выставочных мероприятий
Департаментом здравоохранения
города Москвы

                                 Заявка

         на включение конгрессно-выставочного мероприятия в План

            конгрессно-выставочных мероприятий под патронатом

         Департамента здравоохранения города Москвы на 201_ год

     1. Наименование Мероприятия: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Формат  проведения  Мероприятия  (симпозиум, конференция, форум,

конгресс, семинар, иное): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Даты проведения Мероприятия: с "__" _____________ 201_ г. по "__"

_____________ 201_ г.

     4. Продолжительность проведения Мероприятия (дни/часы): ____________

     5. Место проведения Мероприятия (с указанием адреса): ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Уровень Мероприятия:                   6.1. Регистрационный взнос

     /-\             /-\                       /-\        /-\

     | | федеральное | | региональное          | | да     | | нет

     \-/             \-/                       \-/        \-/

     7. Выдача Сертификата участника/лектора Мероприятия:

     /-\     /-\

     | | да  | | нет

     \-/     \-/

     8.  Обеспечение  питанием  лиц  целевой аудитории командированных на

Мероприятие  согласно  реестра  распорядительного  документа Департамента

здравоохранения города Москвы:

     /-\     /-\

     | | да  | | нет

     \-/     \-/

     9.  Бесплатное  обеспечение  Портфелем участника (научная программа,

каталог  выставки, сборник тезисов) лиц целевой аудитории командированных

на  Мероприятие согласно реестра распорядительного документа Департамента

здравоохранения города Москвы:

     /-\     /-\

     | | да  | | нет

     \-/     \-/

     10. Адрес интернет-страницы анонсирующей Мероприятие: ______________

_________________________________________________________________________

     11. Научная тематика Мероприятия: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.        Обоснование    необходимости    патроната    Департамента

здравоохранения города Москвы: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Инициатор  проведения  Мероприятия (подведомственное учреждение

или    организация   ДЗМ,  главный  внештатный  специалист  ДЗМ,  научное

медицинское    общество,    ассоциация,  фонд,  общество  с  ограниченной

ответственностью,  акционерное  общество,  ИНН, юридический и фактический

адрес места нахождения): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Организатор Мероприятия (юридическое лицо, зарегистрированное в

соответствии  с  действующим  законодательством  РФ,  видом  деятельности

которой    является,    в    том    числе,    формирование  и  проведение

выставочно-ярмарочных  и  конгрессных мероприятий, ИНН, ОГРН, юридический

и фактический адрес места нахождения): __________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Периодичность проведения Мероприятия:

     /-\             /-\

     | | регулярное  | | первичное

     \-/             \-/

     /-\                    /-\                     /-\

     | | 1 раз в год,       | | 2 раза в год,       | | 1 раз в два года,

     \-/                    \-/                     \-/

     /-\

     | | (иная периодичность)

     \-/

     16.  Общее  планируемое  количество  участников  и  докладчиков (при

регулярном    проведении  -  исходя  из  фактических  данных  предыдущего

мероприятия; при первичном - прогнозные показатели):

     /-\

     | | Москва _____ чел.: из них ______ участников и _____ докладчиков.

     \-/

     /-\

     | | Регионы РФ ____ чел.: из них ____ участников и ____ докладчиков,

     \-/

     указать регионы РФ: ________________________________________________

     /-\                                    /-\

     | | зарубежные участники _______ чел., | | страны ближнего зарубежья

     \-/                                    \-/

_________________________________________________________________________

     /-\

     | | страны дальнего зарубежья ______________________________________

     \-/

     17.  Деловая  и  коммерческая  программа, планируемая на мероприятии

(конференции,    семинары,    презентации,    круглые  столы,  конкурсная

программа, выставки и др.): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18.  Количество  выдаваемых  кредитов  согласно проекту Министерства

здравоохранения РФ по  развитию  непрерывного  медицинского  образования:

_________________________________________________________________________

     19. За счет каких средств проводится