Приложение 1. Заявка на включение конгрессно-выставочного мероприятия в План конгрессно-выставочных мероприятий под патронатом Департамента здравоохранения г. Москвы

Приложение 1
к Положению об официальном патронате
конгрессно-выставочных мероприятий
Департаментом здравоохранения
города Москвы

                                 Заявка

         на включение конгрессно-выставочного мероприятия в План

            конгрессно-выставочных мероприятий под патронатом

         Департамента здравоохранения города Москвы на 201_ год

     1. Наименование Мероприятия: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Формат  проведения  Мероприятия  (симпозиум, конференция, форум,

конгресс, семинар, иное): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Даты проведения Мероприятия: с "__" _____________ 201_ г. по "__"

_____________ 201_ г.

     4. Продолжительность проведения Мероприятия (дни/часы): ____________

     5. Место проведения Мероприятия (с указанием адреса): ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Уровень Мероприятия:                   6.1. Регистрационный взнос

     /-\             /-\                       /-\        /-\

     | | федеральное | | региональное          | | да     | | нет

     \-/             \-/                       \-/        \-/

     7. Выдача Сертификата участника/лектора Мероприятия:

     /-\     /-\

     | | да  | | нет

     \-/     \-/

     8.  Обеспечение  питанием  лиц  целевой аудитории командированных на

Мероприятие  согласно  реестра  распорядительного  документа Департамента

здравоохранения города Москвы:

     /-\     /-\

     | | да  | | нет

     \-/     \-/

     9.  Бесплатное  обеспечение  Портфелем участника (научная программа,

каталог  выставки, сборник тезисов) лиц целевой аудитории командированных

на  Мероприятие согласно реестра распорядительного документа Департамента

здравоохранения города Москвы:

     /-\     /-\

     | | да  | | нет

     \-/     \-/

     10. Адрес интернет-страницы анонсирующей Мероприятие: ______________

_________________________________________________________________________

     11. Научная тематика Мероприятия: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.        Обоснование    необходимости    патроната    Департамента

здравоохранения города Москвы: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Инициатор  проведения  Мероприятия (подведомственное учреждение

или    организация   ДЗМ,  главный  внештатный  специалист  ДЗМ,  научное

медицинское    общество,    ассоциация,  фонд,  общество  с  ограниченной

ответственностью,  акционерное  общество,  ИНН, юридический и фактический

адрес места нахождения): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Организатор Мероприятия (юридическое лицо, зарегистрированное в

соответствии  с  действующим  законодательством  РФ,  видом  деятельности

которой    является,    в    том    числе,    формирование  и  проведение

выставочно-ярмарочных  и  конгрессных мероприятий, ИНН, ОГРН, юридический

и фактический адрес места нахождения): __________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Периодичность проведения Мероприятия:

     /-\             /-\

     | | регулярное  | | первичное

     \-/             \-/

     /-\                    /-\                     /-\

     | | 1 раз в год,       | | 2 раза в год,       | | 1 раз в два года,

     \-/                    \-/                     \-/

     /-\

     | | (иная периодичность)

     \-/

     16.  Общее  планируемое  количество  участников  и  докладчиков (при

регулярном    проведении  -  исходя  из  фактических  данных  предыдущего

мероприятия; при первичном - прогнозные показатели):

     /-\

     | | Москва _____ чел.: из них ______ участников и _____ докладчиков.

     \-/

     /-\

     | | Регионы РФ ____ чел.: из них ____ участников и ____ докладчиков,

     \-/

     указать регионы РФ: ________________________________________________

     /-\                                    /-\

     | | зарубежные участники _______ чел., | | страны ближнего зарубежья

     \-/                                    \-/

_________________________________________________________________________

     /-\

     | | страны дальнего зарубежья ______________________________________

     \-/

     17.  Деловая  и  коммерческая  программа, планируемая на мероприятии

(конференции,    семинары,    презентации,    круглые  столы,  конкурсная

программа, выставки и др.): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18.  Количество  выдаваемых  кредитов  согласно проекту Министерства

здравоохранения РФ по  развитию  непрерывного  медицинского  образования:

_________________________________________________________________________

     19. За счет каких средств проводится Мероприятие: __________________

_________________________________________________________________________

     20. Спонсоры Мероприятия: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель: _________________________________________________________

                                Наименование организации

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. и должность руководителя организации

Подпись руководителя ___________________               Печать организации

     Контактные  данные  Ответственного  лица  со  стороны  заявителя  на

проведение КВМ:

     ФИО контактного лица: ______________________________________________

     должность: _________________________________________________________

     контактный тел.: +7 (____) _______ факс: + 7 (____) ________ e-mail:

_____________________@____________

"__" ____________ 20__ г.

Дата

__________________________

        Подпись

     Документы, прилагающиеся к Заявке:

N п/п	Наименование документов	Примечание
1.	Обоснование выбора заявленной тематической направленности Мероприятия:
2.	Перечень основных вопросов, планируемых для рассмотрения на Мероприятии:
3.	Цели и ожидаемые результаты Мероприятия:
4.	Целевая аудитория (реестр участников):
5.	Председатель организационного комитета, или сопредседатели организационного комитета (ФИО, должность, организация):
6.	Список членов организационного комитета и председателей пленарных заседаний (ФИО, должность, организация):
7.	Иная информация о Мероприятии (предоставляется факультативно, при наличии дополнительной информации, желаемой к раскрытию Организатором):

     Заполненную  Заявку  и  сопроводительные  документы, прилагающиеся к

Заявке,  направить  в  ГБУ "Научно-исследовательский институт организации

здравоохранения  и  медицинского менеджмента Департамента здравоохранения

города        Москвы"        по    адресу:    РФ,    115088 г.    Москва,

ул. Шарикоподшипниковская,  д. 9, 1-й этаж, 19-й кабинет и на электронный

адрес: kvm@zdrav.mos.ru.

     Контакты:

     Шишиморов Иван  Владимирович, тел.: +7 (495) 530-1270, моб. тел.: +7

(916) 020-5595 e-mail: shishimoroviv@zdrav.mos.ru