Приложение 2. Реестр заявлений на прикрепление к медицинской организации государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 сентября 2015 г. N 810

                                  Реестр

                       заявлений на прикрепление

          к _______________________________________________,

            (наименование медицинской организации (филиала)

                      поданных в электронной форме

N п/п	Номер заявления (номер МПГУ)	Дата подачи заявления	Застрахованное лицо (Ф.И.О, дата рождения, пол, место рождения, гражданство, контакты)	Полис ОМС (номер, дата выдачи, выдан страховой медицинской организацией)	Адреса застрахованного лица (адрес регистрации, дата регистрации, адрес фактического проживания)	Действующее прикрепление к медицинской организации	Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность застрахованного лица)	Участок

Решение руководителя медицинской организации:

Прикрепить с "__" ___________ г.

Дата подписания:"__" ____________ г.

Руководитель медицинской организации ______________________

                                             (Ф.И.О)

                                     М.П.