Приложение 4. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов

Приложение 4

                        Информированное согласие

       на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции 

           от матери ребенку во время беременности и родов

 Я (Фамилия, Имя, Отчество полностью), __________________________________

 ___________________________________ года рождения, настоящим подтверждаю

 свое добровольное согласие на прием лекарственных  препаратов,  действие

 которых направлено на предотвращение заражения  моего  будущего  ребенка

 вирусом иммунодефицита человека или/и лечение ВИЧ-инфекции.

      Я подтверждаю, что мне разъяснено,  почему  прием  данных  лекарств

 необходим, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему  ребенку

 препаратов.

      Я проинформирована, что:

      - назначенные мне препараты должны подавлять размножение  вируса  в

 моем организме  и  предотвратить  проникновение  ВИЧ  в   организм моего

 будущего ребенка.

      - чем лучше я буду соблюдать режим приема  препаратов,  тем  меньше

 вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен.

      - тем не менее, даже при абсолютном  соблюдении  мною  всех  правил

 приема  препаратов,  полной  гарантии  предотвращения  заражения   моего

 будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным, составляет  1-2%.

 Однако, если я не буду принимать  назначенные  мне  лекарства  или  буду

 принимать их с нарушениями, этот риск возрастает до 30%.

      - все  назначаемые  мне  и  моему  будущему  ребенку  лекарственные

 препараты разрешены к применению в России.

      - как и любое  лекарственное  средство,  назначенные  мне  и  моему

 будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции,  о

 возможном появлении которых я информирована.

      - если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет  угроза

 моему здоровью, я  буду  проинформирована  об  этом  для   принятия мною

 решения о целесообразности дальнейшего ее проведения.

      - если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет  угроза

 моей жизни или жизни моего будущего  ребенка,  химиопрофилактика/лечение

 могут быть прекращены по решению  лечащего  врача.  В  этом   случае мне

 должны быть разъяснены причины этого решения.

      - я могу прекратить принимать назначенные  мне  лекарства  в  любой

 момент  по  моему  желанию,  однако  мне  разъяснено,  что   это повысит

 вероятность заражения ВИЧ моего будущего ребенка и может стать  причиной

 прогрессирования ВИЧ-инфекции у меня.

      - что прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его  моим

 грудным молоком повысит риск его заражения,

      - что  искусственное  вскармливание  -  наиболее  безопасный  метод

 вскармливания моего ребенка

      Я обязуюсь:

      -  Проходить  медицинское  обследование   для   контроля   действия

 назначенных  мне  препаратов  по   установленному   графику,   заполнять

 предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы крови.

      -  Принимать  назначенные  мне  лекарственные  препараты   строго в

 соответствии с предписанием лечащего врача.

      - Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме  назначенных

 мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам.

      - Сообщать лечащему врачу обо всех  изменениях  в  состоянии  моего

 здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я  считаю,

 что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

      - Не принимать, не посоветовавшись с  лечащим  врачом,  назначившим

 мне химиопрофилактику/лечение, какие-либо другие лекарственные препараты

 (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием  этих  лекарств

 неизбежен (например, в неотложных или экстренных  случаях),  обязательно

 сообщать об этом лечащему врачу.

 Подпись пациентки ___________________

 Дата: _________________

 Подпись врача ________________________________

 Дата: ______________