Приложение 5. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребенка с целью предотвращения перинатального заражения ВИЧ-инфекцией от матери

Приложение 5

                       Информированное согласие 

         на проведение антиретровирусной терапии у  ребенка с целью 

      предотвращения перинатального заражения ВИЧ-инфекцией от матери

           (подписывает лицо, осуществляющее уход за ребенком)

 Я ______________________________________________________________________

              (Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)

 настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение моего

 ребенка ________________________________________________________________

              (Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)

 ____________________________

      (Дата рождения)

 лекарственными препаратами, направленными  на  предотвращение  заражения

 Ребенка ВИЧ-инфекцией от матери.

 Я подтверждаю, что мне разъяснено:

 - почему проведение данного лечения необходимо моему ребенку;

 - действие назначаемых моему ребенку препаратов;

 - как необходимо давать моему ребенку назначенные препараты;

 - возможное побочное действие препаратов, назначенных моему ребенку;

 - что мой ребенок должен проходить регулярные обследования, в том  числе

 сдавать  кровь,  для  диагностики  ВИЧ-инфекции  и  оценки  безопасности

 назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарств;

 - в какие сроки я должна приводить ребенка на обследование;

 - что профилактический эффект может быть достигнут  при  неукоснительном

 соблюдении всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом.

 Я осознаю что:

 - при  отсутствии  химиопрофилактики  передачи  ВИЧ-инфекции  от  матери

 ребенку вероятность заражения составляет до 40%;

 - назначение антиретровирусных препаратов позволяет снизить  вероятность

 ВИЧ-инфицирования ребенка до 1-2%;

 - назначенное моему ребенку лечение может в любой момент быть прекращено

 по моему желанию;

 - если вследствие проведения лечения  возникнет  угроза  здоровью  моего

 ребенка,  я  буду  проинформирована  об  этом  для  принятия   решения о

 целесообразности дальнейшего его проведения;

 - если  вследствие  проведения  лечения  возникнет  угроза   жизни моего

 ребенка, это лечение может быть прекращено по решению лечащего врача.  В

 этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

 - все лекарственные препараты, назначаемые моему  ребенку,   разрешены к

 применению в России;

 -  как  и  любое  лекарственное  средство,  назначенные  моему   ребенку

 препараты  могут  вызывать  некоторые  побочные  реакции,   информация о

 которых предоставлена мне моим лечащим врачом.

 Я обязуюсь:

 - по установленному графику  приводить  своего  ребенка  на  медицинское

 обследование  для  контроля  воздействия  назначенных  ему   препаратов,

 заполнять предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение на  взятие

 крови на анализы;

 - давать назначенные моему  ребенку  лекарственные  препараты   строго в

 соответствии с предписанием лечащего врача;

 - выполнять рекомендации лечащего врача по уходу за моим  ребенком,  его

 кормлению;

 - сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных моему

 ребенку препаратов или прекращении лечения по каким-либо причинам;

 - сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья моего

 ребенка и делать это незамедлительно (в течение суток), если  я  считаю,

 что эти  изменения  связаны  с  приемом  препаратов,   назначенных моему

 ребенку;

 -  не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,  не  давать    моему ребенку

 какие-либо лекарственные препараты  и  не  делать  прививки   (даже если

 лекарства и прививки назначаются другим  врачом).  Если  же  прием  этих

 лекарств неизбежен (например,  в  экстренных  случаях),  незамедлительно

 сообщать об этом лечащему врачу;

 - сообщить врачу, назначившему моему ребенку лекарственные  препараты  в

 экстренных случаях, что  ребенок  получает  препараты  для  профилактики

 заражения ВИЧ-инфекцией.

 Подпись лица, осуществляющего

 уход за ребенком:             ___________________ Дата: ________________

 Врач: _______________________ ___________________ Дата: ________________

     (Фамилия И.О., разборчиво)     (подпись)