Приложение Е (рекомендуемое). Форма заявки на проведение сертификации

Приложение Е
(рекомендуемое)

Форма заявки
на проведение сертификации

                                      ___________________________________

                                      наименование органа по сертификации

                                                                 аттестат

                                                      аккредитации, адрес

                     ЗАЯВКА N _____________

   на проведение сертификации продукции на соответствие требованиям

     технического регламента Таможенного союза (ТР ТС ___________)

Заявитель _______________________________________________________________

                            наименование заявителя

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес заявителя _______________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН и ИНН заявителя ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон/факс ______________________ E-mail _____________________________,

в лице __________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество руководителя - полностью

Изготовитель ____________________________________________________________

                             наименование изготовителя

Юридический и фактический адрес изготовителя ____________________________

_________________________________________________________________________

предприятия-филиалы (при наличии)* ___________________________________

        просит провести обязательную сертификацию продукции**

_________________________________________________________________________

                  наименование, обозначение продукции

_________________________________________________________________________

                            код ТН ВЭД ТС

_________________________________________________________________________

 серийный выпуск или партия определенного размера, или единица продукции

_________________________________________________________________________

  контракт (договор) и товаросопроводительная документация (для партии)

выпускаемой в соответствии с ____________________________________________

                     наименование и обозначение документации изготовителя

_________________________________________________________________________

на соответствие требованиям технического регламента  [1]  и  используемым

заявителем стандартам по схеме __________________________________________

_________________________________________________________________________

          обозначение или описание состава схемы сертификации

    Заявитель обязуется выполнять требования технического регламента.

             Оплата работ по сертификации гарантируется.

Дополнительные сведения

(информация) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный тел. ______________ отв. исполнитель _________________________

                                                   инициалы, фамилия

Руководитель организации _______________  ________________________

                             подпись         инициалы, фамилия

                                                       __________________

                                                              дата

МП

                     ПРИЛОЖЕНИЕ 1 К ЗАЯВКЕ

Наименование предприятий-филиалов изготовителя	Адрес предприятий-филиалов изготовителя

                     ПРИЛОЖЕНИЕ 2 К ЗАЯВКЕ

Наименование продукции	Код ТН ВЭД ТС	Примечание