Приложение N 3. Лист медицинского освидетельствования

Приложение N 3
к приказу Министра обороны РФ
от 16 сентября 2015 г. N 533

Форма

                                  ЛИСТ

                    медицинского освидетельствования

   ____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного исследования: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                  Оборотная сторона формы

Результаты диагностических исследований: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение врача-специалиста:

     на основании статьи ____ пункта ___ статьи ___  графы ___ расписания

болезней и таблицы 1 (раздел II Требований к состоянию  здоровья  граждан

при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу

(военные сборы), граждан, поступающих на  военную  службу  по  контракту,

граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан,

пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации,  приложение  к

Положению о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному  постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

_________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения)

_________________________________________________________________________

                 (подпись, инициал имени, фамилия врача)

"___"____________ 20__ г.