- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 16 сентября 2015 г. N 533 "Об определении форм документов, заполняемых врачами-специалистами, врачами, руководящими работой по медицинскому освидетельствованию граждан, при первоначальной постановке граждан на воинский учет, при призыве граждан на военную службу, при медицинском осмотре граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед направлением их к месту прохождения военной службы, при контрольном медицинском освидетельствовании граждан, получивших отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского ..." (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу
Приложение N 1. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу
Приложение N 1
к приказу Министра обороны РФ
от 16 сентября 2015 г. N 533
Форма
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
подлежащего призыву на военную службу
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _______________________________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Профилактические прививки: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Аллергологический анамнез: ___________________________________________
6. Результаты обследования:
|
N п/п |
Наименование диагностических исследований |
Результаты диагностических исследований |
||
|
6.1 |
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
|
6.2 |
Общий (клинический) анализ крови |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
|
6.3 |
Общий анализ мочи |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
|
6.4 |
Электрокардиография в покое |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
|
6.5 |
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
|
6.6 |
Исследование крови на маркеры гепатита В и С |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
|
6.7 |
Другие диагностические исследования |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
"__"___ 20_ г. N__ норма/ см. подпункт 6.8 |
|
6.8 |
Патологические изменения в исследованиях |
|
|
|
|
6.9 |
Рост/масса тела/ИМТ |
___/___/___ |
___/___/___ |
___/___/___ |
Оборотная сторона формы
7. Результаты освидетельствования:
|
N п/п |
Врачи- специалисты |
Постановка на воинский учет |
Призыв на военную службу |
Медицинский осмотр на сборном пункте |
|||
|
"__"_____ 20__ г. |
"__"_____ 20__ г. |
"__"_____ 20__ г. |
"__"_____ 20__ г. |
"__"_____ 20__ г. |
"__"_____ 20__ г. |
||
|
7.1 |
Врач-хирург |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
|
7.2 |
Врач-терапевт |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
|
7.3 |
Врач-невролог |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
|
7.4 |
Врач-психиатр |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
|
7.5 |
Врач-офтальмолог |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
|
7.6 |
Врач-оториноларинголог |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
|
7.7 |
Врач-стоматолог |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
|
7.8 |
Врач-дермато-венеролог |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
_________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) |
|
7.9 |
Другие врачи- специалисты
|
|
|
|
|
|
|
|
7.10 |
Итоговое заключение |
Диагноз: __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ст._______ __________ кат._____
|
Диагноз: __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ст._______ __________ кат._____ |
Диагноз: __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ст._______ __________ кат._____ |
Диагноз: __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ст._______ __________ кат._____ |
Диагноз: __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ст._______ __________ кат._____ |
Диагноз: __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ст._______ __________ кат._____ |
|
7.11 |
Подпись врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан |
_________ (подпись, _________ инициал имени, фамилия)
М.П. |
_________ (подпись, _________ инициал имени, фамилия)
М.П. |
_________ (подпись, _________ инициал имени, фамилия)
М.П. |
_________ (подпись, _________ инициал имени, фамилия)
М.П. |
_________ (подпись, _________ инициал имени, фамилия)
М.П. |
_________ (подпись, _________ инициал имени, фамилия)
М.П. |
Открыть документ в системе ГАРАНТ