Приложение N 5. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина

Приложение N 5
к приказу Министра обороны РФ
от 16 сентября 2015 г. N 533
(с изменениями от 12 сентября 2018 г.)

 

Форма

 

    Угловой штамп

медицинской организации

 

                         МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

             о состоянии здоровья гражданина N_ ____/_____

 

     _______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

находился по направлению военного комиссара (военного комиссара

муниципального образования (муниципальных образований))

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))

от "__"________ 20__ г. N____ на медицинском обследовании в амбулаторных/

стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ___________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

 

с "___"____________ 20__ г. по "___"___________ 20__ г.

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                                  Оборотная сторона формы

 

Данные объективного исследования: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты диагностических исследований: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Руководитель (главный врач, заведующий) медицинской организации

 

                                      ___________________________________

                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 

                    Заведующий (начальник) отделения

 

                                      ___________________________________

                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 

               Врач, проводивший медицинское обследование

 

                                      ___________________________________

                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 

М.П.

 

Почтовый адрес медицинской организации: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________