Приложение N 5. Заключение о состоянии здоровья работника органа федеральной службы безопасности

Приложение N 5
к Порядку (п. 25)

                                                      Рекомендуемая форма

____________________________________________

(наименование военно-медицинской организации

____________________________________________

       (подразделения) или ее штамп)

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                     о состоянии здоровья работника 

                 органа федеральной службы безопасности

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Индекс и номер санитарного билета _______________________________________

Дата  вынесения  заключения  по   результатам   ежегодного   медицинского

осмотра _____________________________

            (число, месяц, год)

Группа состояния здоровья _______________________________________________

                         (I группа, II группа, IIIа группа, IIIб группа -

                                          нужное вписать)

Рекомендации по диспансерному наблюдению: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-терапевт

_______________________________

            (Ф.И.О.)

_______________________________

(подпись и личная печать врача)                  МП