Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Москвы от 28 ноября 2017 г. N 914-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Перевод жилого (нежилого)
помещения в нежилое (жилое) помещение"
(с изменениями от 28 ноября 2017 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

                                        Департамент городского имущества

                                                 города Москвы

___________________________________   ___________________________________

(ФИО физического лица (в том числе    (наименование органа исполнительной

         физического лица,               власти города Москвы, органа

  зарегистрированного в качестве            местного самоуправления,

 индивидуального предпринимателя),          подведомственной органу

 полное наименование организации и    исполнительной власти города Москвы

   организационно-правовой формы      или органу местного самоуправления

         юридического лица)                       организации)

в лице: (для юридических лиц)

___________________________________   ___________________________________

    (ФИО руководителя или иного                   (должность)

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

___________________ (вид документа)   ___________________________________

_____________________ (серия номер)   (ФИО должностного лица (работника))

________________ (кем, когда выдан)

                       (адрес

                       фактического

______________________ проживания)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

адрес места

нахождения ________________________

                           Запрос (заявление)

                                               "Перевод жилого (нежилого)

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                   помещения в нежилое

                                               __________________________

                                                    (жилое) помещение"

                                               __________________________

                                                      (наименование

                                                 государственной услуги)

в отношении помещения, находящегося в собственности ________________ (для

физических лиц: ФИО, документ,  удостоверяющий  личность:  вид  документа

______ серия ______, номер ______, кем, когда выдан ______, СНИЛС ______;

для  юридических  лиц:  полное наименование юридического лица ______, ФИО

лица ______, исполняющего обязанности единоличного исполнительного органа

юридического лица ____________, юридический адрес, ОГРН, ИНН, _________),

расположенного  по  адресу:  (город,  улица,  проспект, проезд, переулок,

шоссе), _________ (N дома, N корпуса, строения), __________ (NN квартиры,

помещения), ____________ (текущее назначение  помещения  (жилое/нежилое),

___________ (общая площадь, жилая площадь) из (жилого/нежилого) помещения

в (нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть) в целях использования  в  качестве

___________ (указать целевое назначение в целях дальнейшего использования

помещения после перевода).

     Требуется объединение с помещением(-ями) N ___, требуется разделение

помещения на ______ (указывается количество вновь образуемых помещений).

     Право   на   переводимое   помещение   зарегистрировано   в   Едином

государственном реестре  недвижимости _____  (да/нет),  __________  (дата

регистрации права собственности), ____________ (номер  регистрации  права

собственности), ____________ (кадастровый или условный номер).

     Номера смежных (примыкающих) с переводимым помещений: ____________.

     Требуется  переустройство  и  (или)  перепланировка  для обеспечения

использования в качестве жилого (нежилого) помещения) ______ (да/нет).

     Согласие  собственников помещений в многоквартирном доме на передачу

в  пользование  части  общего  имущества,  необходимого  для обустройства

отдельного    входа   в  переводимое  помещение,  и/или  присоединение  к

переводимому  помещению части общего имущества при переустройстве и (или)

перепланировке, получено в установленном ЖК РФ порядке.

     Сведения  о  субъекте,  осуществляющем  деятельность  по  управлению

многоквартирным  домом  (название, адрес, контактный телефон организации,

ФИО руководителя): ______________________________.

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа,    направить   почтовым  отправлением  по  месту  фактического

проживания   (месту  нахождения)  (нужное  подчеркнуть),  за  исключением

случаев,  если  запрос  и  иные документы, необходимые для предоставления

государственной    услуги,  поданы  заявителем  при  личном  обращении  в

многофункциональный центр предоставления государственных услуг.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной услуги, прошу: вручить лично, представить

с  использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций)

города    Москвы  в  форме  электронного  документа,  направить  почтовым

отправлением  по месту фактического проживания (месту нахождения) (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного    документа,   направить  почтовым  отправлением  по  месту

фактического проживания (месту нахождения) (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа,    направить   почтовым  отправлением  по  месту  фактического

проживания (месту нахождения) (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный  кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной

услуги __________________________________________________________________

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной

почты,  номер  телефона  для  смс-информирования,  номер   телефона   для

информирования  по   телефону)   (указывается   при   желании   получения

соответствующих сведений).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие    на     осуществление

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного

   самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города

 Москвы или органу местного самоуправления организации, которым адресован

   документ, многофункционального центра предоставления государственных

       услуг, в случае если государственная услуга предоставляется

    в многофункциональном центре предоставления государственных услуг)

следующих действий с моими персональными данными  (персональными  данными

недееспособного лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае  если

заявитель является законным представителем): их обработку (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим лицам), блокирование, уничтожение  персональных  данных),  в  том

числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об  этапе

предоставления  государственной  услуги,  о   результате   предоставления

государственной услуги, внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового

регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг

в городе Москве, а также на  их  использование  органами  государственной

власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том  числе  в

целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

___________________________ (почтовый адрес), ________________ (телефон),

____________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________