Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к приказу Федеральной
миграционной службы
от 2 октября 2015 г. N 445
"Приложение N 4
к приказу Федеральной
миграционной службы
от 8 декабря 2014 г. N 639
|
ЦВЕТНОЕ ФОТО (30X40 мм) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В ПАТЕНТЕ
_________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:
/-\ /-\
(нужное отметить) |Х| или |V|
\-/ \-/
/-\
| | изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)
\-/
/-\
| | изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
\-/
/-\
| | изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)
\-/
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства)
/-------------------------------------------------------------------------\
Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------------\
Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------/
Отчество: /-------------------------------------------------------------------------\
(при | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
наличии) \-------------------------------------------------------------------------/
Гражданство /-------------------------------------------------------------\
(подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(или государство \-------------------------------------------------------------/
постоянного (преимущественного)
проживания)
Место рождения: /---------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
(государство, населенный пункт)
/---\ /---\ /-------\ /-\ /-\
Дата рождения: | | | | | | | | | | | Пол: | |М | |Ж
\---/ \---/ \-------/ \-/ \-/
(число) (месяц) (год)
/-------------------------------------------------------------\
Адрес постоянного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
проживания \-------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------\
Документ удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------/
(вид)
/---------------\ /---------------------\ /---\ /---\ /-------\
серия | | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
\---------------/ \---------------------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
/-------------------------------------------------------------------------\
кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
контактный телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
Сведения о ранее выданном патенте, в который вносятся изменения:
/-----------------------------------------------------------------\
Патент выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Срок действия: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-----------\ /-----------------------------\
Патент: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
/-----------\ /-----------------------------\
Бланк патента: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
Профессия /-----------------------------------------------------\
(специальность, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
должность, вид |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
деятельности): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:
/-------------------------------------------------------------------------\
Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------------\
Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------/
Отчество: /-------------------------------------------------------------------------\
(при | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
наличии) \-------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------\
Документ удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------/
(вид)
/---------------\ /---------------------\ /---\ /---\ /-------\
серия | | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
\---------------/ \---------------------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
/-------------------------------------------------------------------------\
кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------/
Профессия /-----------------------------------------------------\
(специальность, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
должность, вид |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
деятельности): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может
повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для
внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.
__________________________________ ________________________________
(подпись заявителя) (дата)
/---\ /---\ /-------\
Дата приема документов: | | | | | | | | | | | рег. N: ________________________
\---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
Документы принял:
_____________________________________________________ ______________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись)
принявшего документы)
Решение о внесении изменений в сведения,
содержащиеся в патенте, принял:
_____________________________________________________ ______________ ________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись) (дата)
принявшего решение о внесении изменений в сведения,
содержащиеся в патенте)
Сведения о выданном патенте с измененными сведениями:
/-----------\ /-----------------------------\
Патент: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
/-----------\ /-----------------------------\
Бланк патента: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
/---\ /---\ /-------\
Дата выдачи: | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
".
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Федеральной миграционной службы от 2 октября 2015 г. N 445 "О внесении изменения в приложение N 4 к приказу ФМС... |