Приложение N 1. Форма информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости, выдаваемую страховой медицинской организацией на бумажном носителе "Справка о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 октября 2015 г. N 196

Форма информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости, выдаваемая страховой медицинской организацией на бумажном носителе

                                                 СПРАВКА                 

                                   О ПЕРЕЧНЕ ОКАЗАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОМУ   

                                       ЛИЦУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ИХ       

                                                СТОИМОСТИ                

   (Штамп страховой                       от ___._______.20___г.

медицинской организации)

Выдана (Ф.И.О.) _________________________________________________________

                    (указывается Ф.И.О. застрахованного лица или его

                                 законного представителя)

в том, что в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

ему (ей) оказаны медицинские услуги:

Наименование медицинской организации	N п/п	Условие оказания медицинской услуги	Дата оказания медицинской услуги	Наименование медицинской услуги
	1
	2
	3
	...
Стоимость оказанных медицинских услуг, по медицинской организации, составила ___________ руб. ______ коп.
...

Сотрудник СМО  _____________        ___________________________________

                 подпись             ФИО сотрудника, выдавшего справку

Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, не является документом, подтверждающим прием денежных средств, и не является основанием для определения размера ущерба при обращении в судебные органы.

Указанная стоимость оплате за счет личных средств застрахованного лица не подлежит.