Приложение 1. Информация о финансовом состоянии кредитной организации

Приложение 1
к письму Банка России
от 28 октября 2015 г. N 04-33-3/9270

Информация
о финансовом состоянии кредитной организации

(полное наименование кредитной организации)
(тыс. руб.)
Номер строки	Наименование статьи	На дату
		отзыва лицензии	составления заключения о финансовом состоянии кредитной организации с учетом результатов, полученных временной администрацией при проведении обследования кредитной организации*
СТОИМОСТЬ ИМУЩЕСТВА (АКТИВОВ)
1	Денежные средства
2	Средства кредитных организаций в Центральном банке Российской Федерации
2.1	Обязательные резервы
3	Средства в кредитных организациях
4	Финансовые активы, оцениваемые по справедливой стоимости через прибыль или убыток
5	Чистая ссудная задолженность
6	Чистые вложения в ценные бумаги и другие финансовые активы, имеющиеся в наличии для продажи
6.1	Инвестиции в дочерние и зависимые организации
7	Чистые вложения в ценные бумаги, удерживаемые до погашения
8	Требование по текущему налогу на прибыль
9	Отложенный налоговый актив
10	Основные средства, нематериальные активы и материальные запасы
11	Прочие активы
12	Всего активов
РАЗМЕР ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
13	Кредиты, депозиты и прочие средства Центрального банка Российской Федерации
14	Средства кредитных организаций
15	Средства клиентов, не являющихся кредитными организациями
15.1	Вклады (средства) физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей
16	Финансовые обязательства, оцениваемые по справедливой стоимости через прибыль или убыток
17	Выпущенные долговые обязательства
18	Обязательство по текущему налогу на прибыль
19	Отложенное налоговое обязательство
20	Прочие обязательства
21	Резервы на возможные потери по условным обязательствам кредитного характера, прочим возможным потерям и операциям с резидентами офшорных зон
22	Всего обязательств

Руководитель временной администрации          _______  _______________

                                        м.п.  подпись     (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20___ г.

------------------------------

* В соответствии с п. 22.15 Положения Банка России от 09.11.2005 N 279-П "О временной администрации по управлению кредитной организацией" результаты обследования оформляются заключением о финансовом состоянии кредитной организации, которое в срок не менее чем за 7 рабочих дней до даты рассмотрения арбитражным судом заявления о принудительной ликвидации кредитной организации либо о признании кредитной организации несостоятельной (банкротом) направляется в Департамент лицензирования деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России и территориальное учреждение Банка России.