Приложение 2. Заявление о внесении изменений в сведения о пострадавшем гражданине, содержащиеся в реестре пострадавших граждан

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина, чьи денежные средства
привлечены для строительства многоквартирных домов
и чьи права нарушены, пострадавшим, включение
такого гражданина в реестр пострадавших граждан,
внесение изменений в указанный реестр,
а также исключение гражданина из реестра
пострадавших граждан" в городе Москве

                                   В Комитет города Москвы по обеспечению

                                       реализации инвестиционных проектов

                                     в строительстве и контролю в области

                                                   долевого строительства

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии))

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (адрес места жительства (места

                                      пребывания) с почтовым индексом)

                                   ______________________________________

                                Заявление

       о внесении изменений в сведения о пострадавшем гражданине,

      содержащиеся в реестре пострадавших граждан (далее - Реестр)

     Прошу   внести  изменения  в  сведения  о  пострадавшем  гражданине,

содержащиеся в Реестре, в отношении гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

       удостоверяющего личность, фамилия, имя, отчество (последнее

   - при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего

         полномочия, данные документа, удостоверяющего личность)

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _______________________________________________

Номер  и  дата  распоряжения  Комитета  города  Москвы   по   обеспечению

реализации инвестиционных проектов в строительстве и контролю  в  области

долевого строительства  о  включении  гражданина  в  реестр  пострадавших

граждан:

_________________________________________________________________________

     1. В Реестр необходимо внести следующие изменения

     (перечень персональных сведений о гражданине, подлежащих учету  либо

изменению,  является  исчерпывающим.  Информация,  подлежащая  изменению,

указывается в пунктах 1.1-1.5 настоящего заявления):

     1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  пострадавшего

гражданина:

     значится в Реестре: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     внести в Реестр ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (месту  пребывания)

пострадавшего гражданина:

     значится в Реестре _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     внести в Реестр ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем личность пострадавшего

гражданина Российской Федерации:

     значится в Реестре: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     внести в Реестр ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.4.  Сведения  о  включении  требований  пострадавшего гражданина к

застройщику   проблемного  объекта  в  реестр  требований  кредиторов  по

передаче жилых помещений:

     значится в Реестре: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     внести в Реестр ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5.  Контактные данные пострадавшего гражданина (телефон для связи,

электронная  почта,  почтовый адрес (с почтовым индексом) для направления

корреспонденции):

     значится в Реестре: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     внести в Реестр ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Документы,  необходимые  для  рассмотрения настоящего заявления,

прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать все документы, которые предъявляются заявителем,

                 и количество листов в каждом документе)

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на обработку

Комитетом    города   Москвы  по  обеспечению  реализации  инвестиционных

проектов  в  строительстве  и  контролю  в области долевого строительства

(далее  -  Комитет)  и  уполномоченным  Комитетом лицам моих персональных

данных.  Я  уведомлен  и  понимаю, что под обработкой персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Конечный    результат    предоставления    государственной    услуги

(уведомление    о  принятом  решении)  прошу:  вручить  лично,  направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе  в  приеме документов (информации, сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись _________________               _________________________________

                                         (расшифровка подписи заявителя)

Дата ____________________