Раздел II. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования на территории области

Раздел II. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского
страхования на территории области

4. Утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4

5. Взаимоотношения страхователя и страховщика

5.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования. Формой договора обязательного медицинского страхования является типовой договор, утверждаемый Правительством Российской Федерации.

5.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на 1 год.

Договор вступает в силу с момента подписания договора.

5.3. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 5.3

5.4. Максимальная ответственность страховщика по стоимости медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора в условиях обязательного медицинского страхования, не определяется;

5.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут:

Информация об изменениях:

Постановлением Главы администрации Новосибирской области от 22 сентября 2003 г. N 624 в подпункт 5.5.1 настоящих правил внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

5.5.1. сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре.

а) утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст абзаца а)

б) утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст абзаца б)

в) утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст абзаца в)

г) утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст абзаца г)

5.5.2. при расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования между страховщиком и Фондом.

5.6. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

6. Взаимоотношения Фонда и страховщика

Информация об изменениях:

Постановлением Главы администрации Новосибирской области от 22 сентября 2003 г. N 624 в пункт 6.1 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.1. Фонд финансирует страховщика на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования граждан.

6.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования граждан предусматривает обязательства сторон, в частности,

Фонд:

Информация об изменениях:

Постановлением Главы администрации Новосибирской области от 6 декабря 2002 г. N 834 в пункт 6.2.1. настоящих правил внесены изменения

См. текст в предыдущей редакции

6.2.1. заключает договоры о финансировании обязательного медицинского страхования граждан при наличии у страховщика:

1. лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

2. необходимого уставного капитала;

3. заключенных договоров страхования и договоров с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической медицинской помощи (услуг);

6.2.2. полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования граждан финансирует страховщика;

6.2.3. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 6.2.3

6.2.4. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 6.2.4

6.2.5. уплачивает страховщику за каждый день просрочки перечисления средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета нормативов, утвержденных в установленном порядке) пеню из расчета 0,5 % за каждый день просрочки.

страховщик:

6.2.6. осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации настоящими Правилами на некоммерческой основе;

6.2.7. использует полученные от Фонда средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на выделение дел по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием в соответствии с договором о финансировании;

6.2.8. обращается в Фонд за субвенциями при недостатке у страховщика собственных средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования;

6.2.9. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 6.2.9

6.3. Фонд устанавливает порядок, условия формирования и использования страховых резервов страховщика по обязательному медицинскому страхованию, состав и норматив расходов страховщика на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

6.4. Фонд определяет порядок кредитования (в том числе льготного) страховщика по обязательному медицинскому страхованию, который утверждается правлением Фонда.

6.5. Страховщик предоставляет Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данных о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховщика по обязательному медицинскому страхованию на территории области разрабатываются Фондом с учетом требований Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Федеральной службы Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью.

6.6. При установлении факта необоснованности получения субвенций или их использования не по назначению, нарушений требований настоящих Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным, нарушений установленного Фондом порядка формирования и использования фондов и резервов, страховщик обязан восстановить средства, использованные не по назначению, из собственных средств, и уплатить штраф Фонду. Размер штрафа определяется условиями договора финансирования обязательного медицинского страхования.

6.7. В случае выявления неоднократных нарушений настоящих Правил и договорных обязательств с субъектами обязательного медицинского страхования со стороны страховщика, досрочно расторгнуть договор в одностороннем порядке и обратиться в органы страхового надзора с требованием о прекращении (приостановлении) действия лицензии на обязательное медицинское страхование.

6.8. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением администрации области.

6.9. На период приостановления действия лицензии страховщика по обязательному медицинскому страхованию фонд без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам с привлечением других страховщиков.

7. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения

7.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

7.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно органами управления здравоохранения области и фондом.

7.3. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты в системе обязательного медицинского страхования. Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории области и разрабатывается и утверждается Фондом и управлением здравоохранения администрации области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы администрации Новосибирской области от 22 сентября 2003 г. N 624 в пункт 7.4 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

7.4. Медицинское учреждение ведет отдельный учет услуг, оказанных застрахованным, и затрат по оказанию медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и предоставляет Фонду и страховщику сведения по установленным формам.

7.5. Медицинское учреждение реализует программы добровольного медицинского страхования и платную лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) без ущерба для Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

7.6. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 7.6

7.7. Медицинское учреждение принимает участие в определении тарифов на лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), участвует в аккредитации медицинских учреждений.

7.8. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования вне территории, где гражданин застрахован, лечебно-профилактическая помощь (медицинские услуги) оказываются и оплачиваются в порядке, утвержденном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы администрации Новосибирской области от 22 сентября 2003 г. N 624 в пункт 7.9 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

7.9. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения регулируются договором "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию". Неотъемлемой частью договора является перечень видов и объемов медицинской помощи (услуг), оказываемых медицинским учреждением.

7.10. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 7.10

8. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

8.1. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис находится на руках застрахованного.

8.2. Страховой медицинский полис выделяется страховщиком каждому застрахованному или страхователю, в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории области действует полис единого образца. Форма полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

8.3. С момента заключения договора обязательного медицинского страхования застрахованный:

8.3.1. включается страхователем в списки граждан, подлежащим страхованию;

8.3.2. информируется страхователем об исполнении последним обязательств по уплате взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование;

8.3.3. получает у страховщика страховой медицинский полис обязательного страхования;

8.3.4. регистрируется в одном из медицинских учреждений, с которым у страховщика заключен договор, о чем в полисе делается соответствующая отметка.

8.3.5. обращается в Фонд, к страховщику, страхователю по поводу медицинской помощи, оказанной ему за счет средств обязательного медицинского страхования,а также за защитой своих прав;

8.3.6. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 8.3.6

8.3.7. предъявляет в установленном действующем законодательством порядке иск страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба;

8.4. При обращении за медицинской помощью полис предъявляется застрахованным вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшего его страховщика или обращается за подтверждением в фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

8.5. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

8.6. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

8.7. Утратил силу

Информация об изменениях:

См. текст пункта 8.7