Приложение N 2. Акт об отказе от дачи письменного объяснения, ознакомления с заключением, подписи в заключении, проставления даты ознакомления с заключением по результатам служебной проверки

Приложение N 2
к Положению о порядке организации
и проведения служебной проверки
в Федеральной службе по надзору
в сфере образования и науки

форма

АКТ

Мы,  нижеподписавшиеся, составили  настоящий акт  о том, что  федеральный

государственный гражданский служащий Рособрнадзора ______________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество федерального государственного

      гражданского служащего Рособрнадзора, в отношении которого

    проводится служебная проверка на основании приказа Рособрнадзора

                    от "___" _________ 20__ г. N ___)

_________________________________________________________________________

 (отказался от дачи письменного объяснения/ознакомления с заключением/от

   подписи в заключении/от проставления даты ознакомления с заключением

                по результатам служебной проверки и т.п.)

мотивировав свой отказ __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указываются мотивы отказа либо делается запись

                    "ничем свой отказ не мотивировав")

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия и инициалы)

"___" __________ 20__ г.

С Актом ознакомлен(а) ___________________________________________________

                            (должность, подпись, фамилия и инициалы

                           федерального государственного гражданского

                                    служащего Рособрнадзора)