Приложение 2. Анкета ребенка

Приложение 2
к Положению о порядке организации централизованного
учета детей, оставшихся без попечения родителей,
на территории Новосибирской области

Анкета ребенка

                    _______________________________

                     (номер анкеты)

     ___________________________________________________________________

        (орган опеки и попечительства)

     Дата регистрации (заполнения)______________________(год,число,месяц)

     СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ_________________________________________________

     (на дату заполнения)_______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Пол__________Дата рождения_________________________________________

                               (год, число, месяц рождения)

     Социальный статус__________________________________________________

                     (оставшийся без попечения родителей,сирота)

     Место рождения_____________________________________________________

                   (республика, край, область, населенный пункт)

     Свидетельство о рождении:

     номер____________серия_________дата выдачи_________________________

     Особые приметы_____________________________________________________

                   (рост, вес, цвет глаз, цвет волос)

     Характерологические особенности____________________________________

                                   (общительный, замкнутый и др.)

     Местонахождение____________________________________________________

     Медицинское заключение о состоянии здоровья________________________

     ___________________________________________________________________

     СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (на дату заполнения)

     Мать_______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения______________________________________________________

                   (год, месяц, число)

     Местонахождение____________________________________________________

     Социальная справка_________________________________________________

                     (место работы, состояние здоровья: нормальное,

                     хронические болезни, инвалидность)

     Отец_______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения______________________________________________________

     Местонахождение____________________________________________________

     Социальная справка_________________________________________________

                     (место работы, состояние здоровья: нормальное,

                     хронические болезни, инвалидность)

     Братья, сестры и другие родственники_______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, место

     ___________________________________________________________________

                         нахождения)

     Правовые основания к передаче ребенка на воспитание в семью________

     ___________________________________________________________________

     (свидетельство о смерти, наличие акта о подкидывании ребенка,

     решение суда о лишении родителей родительских прав, письменное

     согласие на усыновление, и др.)

     ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:_________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (в том  числе  номер  и  дата  документа,  подтверждающего  правовые

     основания к передаче ребенка на воспитание в семью, возможная форма

     семейного устройства (нужное подчеркнуть) - усыновление, опека

     (попечительство), приемная семья)

     К анкете прилагается фотография ребенка.