Приложение N 11. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина (форма)

Приложение N 11
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                                    Форма

       Угловой штамп

    медицинской организации

                          Медицинское заключение

                     о состоянии здоровья гражданина

                               N____/_____

 ________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 находился по направлению военного комиссара (начальника отдела  военного

 комиссариата) __________________________________________________________

                    (наименование субъекта Российской Федерации,

 ________________________________________________________________________

       отдела военного комиссариата субъекта Российской Федерации)

 от  "___"_________  20___  г.  N_____  на  медицинском    обследовании в

 амбулаторных/стационарных    условиях    (ненужное         зачеркнуть) в

 ________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

 ________________________________________________________________________

 с "___"_________ 20___ г. по "___"_________ 20___ г.

      Жалобы: ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Анамнез: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                                  Оборотная сторона формы

      Данные объективного исследования: _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Результаты диагностических исследований: __________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Диагноз: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                 Руководитель (главный врач, заведующий)

                         медицинской организации

                                     ____________________________________

                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

                    Заведующий (начальник) отделением

                                     ____________________________________

                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

                Врач, проводивший медицинское обследование

                                     ____________________________________

                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.

      Почтовый адрес медицинской организации: ___________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________