Приложение N 11
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
медицинской организации
Медицинское заключение
о состоянии здоровья гражданина
N____/_____
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара (начальника отдела военного
комиссариата) __________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
________________________________________________________________________
отдела военного комиссариата субъекта Российской Федерации)
от "___"_________ 20___ г. N_____ на медицинском обследовании в
амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в
________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________________________________________
с "___"_________ 20___ г. по "___"_________ 20___ г.
Жалобы: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Оборотная сторона формы
Данные объективного исследования: _________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Результаты диагностических исследований: __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Руководитель (главный врач, заведующий)
медицинской организации
____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделением
____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший медицинское обследование
____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинской организации: ___________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________