Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 14 октября 2015 г. N 615 "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 4. Свидетельство о болезни (форма)
Приложение N 4. Свидетельство о болезни (форма)
Приложение N 4
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
Свидетельство о болезни
N_____
"____"__________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________
________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
________________________________________________________________________
организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению _________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
_____________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
________________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с _________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ________________________________________________
6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
________________________________________________________________________
(указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,
________________________________________________________________________
день, месяц, год)
7. Поступил на военную службу по контракту: _______________________
________________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
________________________________________________________________________
контракт о прохождении военной службы)
8. Жалобы: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Анамнез: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении: __________________________
(указать
________________________________________________________________________
военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
________________________________________________________________________
время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования: _____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Результаты диагностических исследований: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная
связь увечья, заболевания: ___________________
________________________________________________________________________
14. Заключение военно-врачебной комиссии:
на основании статьи _________ пункта статьи _________ графы _______
расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных
категории граждан** _____________________________
________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
________________________________________________________________________
Почтовый адрес освидетельствуемого: _______________________________
________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________
________________________________________________________________________
_____________________________
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).