Приложение N 4. Свидетельство о болезни (форма)

Приложение N 4
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                         Форма

                   Угловой штамп

     военно-медицинской (медицинской) организации,

 соединения, воинской части, военной профессиональной

 образовательной организации, военной образовательной

            организации высшего образования

                          Свидетельство о болезни

                                    N_____

      "____"__________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________

 ________________________________________________________________________

       (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

 ________________________________________________________________________

   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

 ________________________________________________________________________

  организации, военной образовательной организации высшего образования)

 по направлению _________________________________________________________

                   (указать должностное лицо, дату, номер документа)

 _____________________________________________________ освидетельствован:

      1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах

                            (день, месяц, год)

 Российской Федерации с _________________________________________________

                               (месяц, год)

      3. Воинское звание ________________________________________________

      4. Занимаемая воинская должность _________________________________,

 военно-учетная специальность (специальность в соответствии с  занимаемой

 должностью) ____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      5. Войсковая часть ________________________________________________

      6.  Направлен  для   прохождения   военной   службы     по призыву:

 ________________________________________________________________________

   (указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,

 ________________________________________________________________________

                            день, месяц, год)

      7. Поступил на военную службу по контракту: _______________________

 ________________________________________________________________________

           (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

 ________________________________________________________________________

                  контракт о прохождении военной службы)

      8. Жалобы: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      9. Анамнез: _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      10. Находился на обследовании и лечении: __________________________

                                                       (указать

 ________________________________________________________________________

      военно-медицинские организации, иные медицинские организации,

 ________________________________________________________________________

                         время пребывания в них)

      11. Данные объективного исследования: _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      12. Результаты диагностических исследований: ______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания  болезней*,  причинная

 связь увечья, заболевания: ___________________

 ________________________________________________________________________

      14. Заключение военно