Приложение N 7. Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе (форма)

Приложение N 7
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                        Форма

                                  Карта

    медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

      1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Воинское звание ________________________________________________

      3. Военно-учетная специальность ___________________________________

 ________________________________________________________________________

      4. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма	Дата, результат	Дата, результат	Дата, результат
1	2	3	4
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Электрокардиография в покое
Исследование уровня глюкозы в крови
Внутриглазное давление
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования

      5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии	Дата, результат	Дата, результат
1	2	3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности	На основании статьи _______ пункта статьи _______ графы ________ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** ________________________ ________________________ Председатель военно- врачебной комиссии _______ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ________________ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) М.П.	На основании статьи _______ пункта статьи _______ графы ________ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** ________________________ ________