Приложение N 8. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

Приложение N 8
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                       Форма

            Угловой штамп

     военно-медицинской организации

                                 Справка

  о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

      1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Дата рождения __________________________________________________

                                       (день, месяц, год)

      3. Воинское звание ________________________________________________

      4. Войсковая часть ________________________________________________

      5. Жалобы: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      6. Краткий анамнез: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      7. Перенесенные заболевания: ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      8.  Противопоказания  для  проведения  профилактических   прививок:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      9. Результаты диагностических исследований: _______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      10. Заключение врачей-специалистов: _______________________________

      врач-хирург: ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      врач-терапевт: ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      врач-невролог: ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      врач-психиатр: ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      врач-офтальмолог: _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      врач-оториноларинголог: ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      врач-дерматовенеролог: ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      врач-стоматолог: __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      врач-акушер-гинеколог: ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

      врачи других специальностей: ______________________________________

 ________________________________________________________________________

      11. Диагноз: ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      12. Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________

                                                         (указать

 ________________________________________________________________________

                 наименование военно-врачебной комиссии)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.

 "____"____________ 20___ г.

      Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________