Приложение N 3. Заключение военно-врачебной комиссии (форма)

Приложение N 3
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                          Форма

                  Угловой штамп

    военно-медицинской (медицинской) организации,

 соединения, воинской части, военной профессиональной

 образовательной организации, военной образовательной

           организации высшего образования

                                Заключение

                        военно-врачебной комиссии

                                  N____

      "____"__________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________

 ________________________________________________________________________

       (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

 ________________________________________________________________________

   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

 ________________________________________________________________________

  организации, военной образовательной организации высшего образования)

 по направлению _________________________________________________________

                   (указать должностное лицо, дату, номер документа)

 _____________________________________________________ освидетельствован:

      1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах

                            (день, месяц, год)

 Российской Федерации с _________________________________________________

                                     (месяц, год)

      3. Воинское звание ________________________________________________

      4. Занимаемая воинская должность _________________________________,

 военно-учетная специальность (специальность в соответствии с  занимаемой

 должностью) ____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      5. Войсковая часть ________________________________________________

      6. Заключение военно-врачебной комиссии: __________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.

      Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________