Приложение N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования) (форма)

Приложение N 6
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                       Форма

            Место

       для фотокарточки

    (печать отдела военного

         комиссариата)

                                  Карта

   медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную

  профессиональную образовательную организацию (военную образовательную

                     организацию высшего образования)

      1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________

 ________________________________________________________________________

              (для военнослужащего указать воинское звание)

      2. Место жительства _______________________________________________

                    (для военнослужащего, кроме того,

 ________________________________________________________________________

          указать адрес и условное наименование воинской части)

      3. Перенесенные   заболевания,   травмы,    данные    диспансерного

 учета: _________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      4. Аллергологический анамнез: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      5.  Род  войск,  военно-учетная  специальность     (специальность в

 соответствии с занимаемой должностью по предназначению): _______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      6.   Результаты   медицинского    обследования    и    медицинского

 освидетельствования:

Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача- специалиста	При медицинском освидетельствовании
	предварительном					окончательном
1	2					3
Жалобы и анамнез
Флюорография (рентгенография) в двух проекциях
Рентгенография придаточных пазух носа
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита В и С
Серологические реакции на сифилис
Исследование на наркотические средства
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Динамометрия ручная (правая/левая кисть)
Динамометрия становая
Врач-терапевт
Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба	в покое	после нагрузки			через 2 мин	в покое	после нагрузки		через 2 мин
Пульс в минуту
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-хирург
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-офтальмолог
	правый глаз			левый глаз		правый глаз		левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-психиатр
Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-оториноларинголог
Речь
Носовое дыхание	справа		слева			справа		слева
Восприятие шепотной речи
Барофункция уха
Функции вестибулярного аппарата
Обоняние
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-стоматолог
Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-дерматовенеролог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

      7. Заключение:

      а)    при    предварительном    медицинском     освидетельствовании

 ________________________________________________________________________

             (указать наименование военно-врачебной комиссии)

 "____"___________ 20___ г. на основании статьи _________  пункта  статьи

 _________ графы _________ расписания болезней* и Требований к  состоянию

 здоровья отдельных категорий граждан** _____

 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.

      б)    при     окончательном     медицинском     освидетельствовании

 ________________________________________________________________________

             (указать наименование военно-врачебной комиссии)

 "____"___________ 20___ г. на основании статьи _________  пункта  статьи

 _________ графы _________ расписания болезней* и Требований к  состоянию

 здоровья отдельных категорий граждан** _____

 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.

_____________________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).