Приложение N 5. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту (форма)

Приложение N 5
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                       Форма

         Место

     для фотокарточки

   (печать отдела военного

       комиссариата)

                                  Карта

   медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную

                           службу по контракту

      1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Место жительства _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

      3. Перенесенные заболевания, травмы,  данные  диспансерного  учета:

 ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      4. Аллергологический анамнез: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      5.  Род  войск,  военно-учетная  специальность     (специальность в

 соответствии с занимаемой должностью по предназначению): _______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      6. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований	Дата проведения	Результат
1	2	3
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Исследование на наркотические средства
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита В и С
Серологические реакции на сифилис
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

      7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии	Предварительное медицинское освидетельствование "___" __________ 20__ г.	Окончательное медицинское освидетельствование "___" __________ 20__ г.
1	2	3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врач-дерматовенеролог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению)	На основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _______ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** _______ ________________________ Председатель военно -врачебной комиссии ______ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ________________ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) М.П.	На основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _______ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** _______ ________________________ Председатель военно -врачебной комиссии ______ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ________________ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) М.П.

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).