Приложение N 9. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы) (форма)

Приложение N 9
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                        Форма

                                 Протокол

       заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому

  освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с

                       прохождением военной службы)

                     от "____"__________ 20__ г. N___

      1. Военно-врачебной комиссией _____________________________________

                                                  (наименование

 ________________________________________________________________________

                     военно-медицинской организации)

 рассмотрено ____________________________________________________________

                     (указать номер и дата обращения,

 ________________________________________________________________________

                  от кого поступило, по какому вопросу)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с

 указанием их даты и номера):

      а) документы о прохождении военной  службы  (в  том  числе  военный

 билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской

 обязанности, боевая характеристика,  копии  наградного  листа  к  ордену

 (медали), аттестации): _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      б) пенсионное дело N ______________________________________________

                                   (указать орган, осуществляющий

 ________________________________________________________________________

                         пенсионное обеспечение)

      в) личное дело N __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      г) свидетельство  о  болезни  (справка  военно-врачебной  комиссии,

 заключение военно-врачебной комиссии) __________________________________

                                            (указать номер, число,

 ________________________________________________________________________

              месяц, год составления документа, наименование

 ________________________________________________________________________

                        военно-врачебной комиссии)

      д) медицинская книжка за период с ______________ по _______________

                                         (месяц, год)       (месяц, год)

      е)  медицинские  документы   (в   том   числе     медицинские карты

 стационарных  больных,  истории   болезни,   рентгенограммы,   протоколы

 специальных методов исследования): _____________________________________

 ________________________________________________________________________

      ж) справка архива _________________________________________________

                                   (указать наименование архива,

 ________________________________________________________________________

                          номер и дата справки)

      з) акт судебно-медицинской экспертизы _____________________________

                                                (указать наименование

 ________________________________________________________________________

         учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,

 ________________________________________________________________________

            номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)

      и) сведения, необходимые для проведения медицинского освидетельств-

 ования,    и    документы,    отражающие     обстоятельства    получения

 увечья, заболевания: ___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      3. Установлено:

      а) фамилия, имя, отчество _________________________________________

 ________________________________________________________________________

      б) дата рождения __________________________________________________

                                     (день, месяц, год)

      в) воинское звание ________________________________________________

      г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных

 Силах Российской Федерации:_____________________________________________

                                (указать день, месяц, год поступления

 ________________________________________________________________________

  на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,

 ________________________________________________________________________

   предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе*,

 ________________________________________________________________________

                 со ссылкой на подтверждающие документы)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      4. Дата и основание увольнения: ___________________________________

 ________________________________________________________________________

      5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: ______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

      "За" - ____________________ человек (______________________________

               (количество)                  (указать фамилии, инициалы

 ______________________________________________________________________);

                    имени и отчества проголосовавших)

      "Против" - __________________ человек (____________________________

                   (количество)               (указать фамилии, инициалы

 ______________________________________________________________________).

                    имени и отчества проголосовавших)

      Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ____________________

 _____________________________________________ прилагается к протоколу.

 (указать фамилии, инициалы имени и отчества)

                  Председатель военно-врачебной комиссии

                                 ________________________________________

                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

                     Члены военно-врачебной комиссии:

                                 ________________________________________

                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

                                 ________________________________________

                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

                   Секретарь военно-врачебной комиссии

                                 ________________________________________

                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

      Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: __________________

 ________________________________________________________________________

                  (указать адрес, дату, исходящий номер)

_____________________________

* Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.