Приложение N 1
к Порядку
Рекомендуемый образец
от "__" __________ 201_ г. N _____ Руководителю структурного
подразделения*(1)
Органа охраны объектов культурного
наследия,
адрес
от ________________________________
(наименование юридического лица с
указанием его
организационно-правовой формы или
фамилия, имя, отчество - для
физического лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:
___________________________________
(улица, дом, корпус, строение)
___________________________________
(республика, область, район, город
федерального значения, автономная
область, край, индекс)
___________________________________
(адрес электронной почты*(2)
___________________________________
(контактный телефон)
Заявление*(3)
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия, включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного
наследия
Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта
культурного наследия:
/----------------------------------------------------------------------\
| |
\----------------------------------------------------------------------/
(наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
/----------------------------------------------------------------------\
| |
\----------------------------------------------------------------------/
(республика, область, район, город федерального значения, автономная
область, край, индекс)
/----------------------------------------------------------------------\
| |
\----------------------------------------------------------------------/
(город)
/-----------------------------------\ /---\ /------\
улица | | д. | | корп./стр. | |
\-----------------------------------/ \---/ \------/
Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия, включенного в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
разработана:
/----------------------------------------------------------------------\
| |
\----------------------------------------------------------------------/
(наименование проектной документации)
/----------------------------------------------------------------------\
| |
| |
| |
\----------------------------------------------------------------------/
(состав проектной документации)
Организация:
/----------------------------------------------------------------------\
| |
\----------------------------------------------------------------------/
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия,
имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения организации:
/----------------------------------------------------------------------\
| |
\----------------------------------------------------------------------/
(республика, область, район, город федерального значения, автономная
область, край)
/----------------------------------------------------------------------\
| |
\----------------------------------------------------------------------/
(город)
/--------------------\ /---\ /---\ /----\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\--------------------/ \---/ \---/ \----/
Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия: |
Регистрационный номер |
|
Дата выдачи |
|
|
|
|
|
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия: |
Регистрационный номер |
|
Дата выдачи |
|
/-----------------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\-----------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
/-----------------------------\
Контактный телефон: (включая код города) | |
\-----------------------------/
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
/-\
| | выдать лично на руки*(4)
\-/
/-\
| | направить по почте
\-/
/-\
| | направить на электронный адрес
\-/
Приложение:*(5)
/-\ проектная документация по сохранению объекта культурного
| | наследия в 2 экз. на __ л.
\-/
/-\ положительное заключение акта государственной
| | историко-культурной экспертизы проектной документации по
\-/ сохранению объекта культурного наследия в 2 экз. на __ л.
__________________ _______________ ________________________
(должность) (подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
------------------------------
*(1) Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.
*(2) При наличии.
*(3) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
*(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
*(5) Нужное отметить - "V".