Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Порядку

 

Рекомендуемый образец

 

 от "__" __________ 201_ г. N _____        Руководителю структурного

                                               подразделения*(1)

                                      Органа охраны объектов культурного

                                                   наследия,

                                                     адрес

 

                                      от ________________________________

                                       (наименование юридического лица с

                                                 указанием его

                                       организационно-правовой формы или

                                         фамилия, имя, отчество - для

                                               физического лица)

 

                                      Адрес (местонахождение) заявителя:

                                      ___________________________________

                                        (улица, дом, корпус, строение)

                                      ___________________________________

                                      (республика, область, район, город

                                       федерального значения, автономная

                                            область, край, индекс)

                                      ___________________________________

                                         (адрес электронной почты*(2)

                                      ___________________________________

                                             (контактный телефон)

 

                              Заявление*(3)

 о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению

    объекта культурного наследия, включенного в единый государственный

   реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

    народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного

                                 наследия

 

     Прошу согласовать проектную  документацию  на  проведение   работ по

 сохранению  объекта   культурного   наследия,   включенного   в   единый

 государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории

 и  культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

 культурного наследия:

 /----------------------------------------------------------------------\

 |                                                                      |

 \----------------------------------------------------------------------/

     (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                          культурного наследия)

 Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

 /----------------------------------------------------------------------\

 |                                                                      |

 \----------------------------------------------------------------------/

   (республика, область, район, город федерального значения, автономная

                          область, край, индекс)

 /----------------------------------------------------------------------\

 |                                                                      |

 \----------------------------------------------------------------------/

                                 (город)

       /-----------------------------------\    /---\            /------\

 улица |                                   | д. |   | корп./стр. |      |

       \-----------------------------------/    \---/            \------/

     Проектная документация на проведение  работ  по  сохранению  объекта

 культурного  наследия,  включенного  в  единый  государственный   реестр

 объектов культурного наследия (памятников истории  и  культуры)  народов

 Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта  культурного  наследия

 разработана:

 /----------------------------------------------------------------------\

 |                                                                      |

 \----------------------------------------------------------------------/

                  (наименование проектной документации)

 /----------------------------------------------------------------------\

 |                                                                      |

 |                                                                      |

 |                                                                      |

 \----------------------------------------------------------------------/

 

                     (состав проектной документации)

 Организация:

 /----------------------------------------------------------------------\

 |                                                                      |

 \----------------------------------------------------------------------/

 (наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия,

                  имя, отчество - для физического лица))

 Адрес места нахождения организации:

 /----------------------------------------------------------------------\

 |                                                                      |

 \----------------------------------------------------------------------/

   (республика, область, район, город федерального значения, автономная

                              область, край)

 /----------------------------------------------------------------------\

 |                                                                      |

 \----------------------------------------------------------------------/

                                 (город)

       /--------------------\    /---\             /---\          /----\

 улица |                    | д. |   |  корп./стр. |   | офис/кв. |    |

       \--------------------/    \---/             \---/          \----/

 

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

 

                              /-----------------------------------------\

 Ответственный представитель: |                                         |

                              \-----------------------------------------/

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                          /-----------------------------\

 Контактный телефон: (включая код города) |                             |

                                          \-----------------------------/

 Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

     /-\

     | | выдать лично на руки*(4)

     \-/

     /-\

     | | направить по почте

     \-/

     /-\

     | | направить на электронный адрес

     \-/

 

     Приложение:*(5)

 /-\ проектная документация по сохранению объекта культурного

 | | наследия                                          в 2 экз. на __ л.

 \-/

 /-\ положительное    заключение    акта      государственной

 | | историко-культурной экспертизы проектной документации по

 \-/ сохранению объекта культурного наследия           в 2 экз. на __ л.

 

 __________________  _______________            ________________________

    (должность)          (подпись)    М.П.          (Ф.И.О. полностью)

 

------------------------------

*(1) Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.

*(2) При наличии.

*(3) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(5) Нужное отметить - "V".