Приложение

"Приложение N 1
к Инструкции о порядке
награждения ведомственной
медалью Федерального
агентства специального
строительства "За трудовую
доблесть" (к п. 4)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                      ___________________________________

                                            (наименование субъекта

                                      ___________________________________

                                             Российской Федерации)

                                      ___________________________________

                                            (наименование награды)

 1. Фамилия _____________________________________________________________

 Имя, Отчество __________________________________________________________

 2. Должность, место работы (службы) ____________________________________

                    (точное наименование объединения,

 ________________________________________________________________________

                         учреждения, организации)

 ________________________________________________________________________

 3. Пол ________________ 4. Дата рождения _______________________________

                                                (число, месяц, год)

 5. Место рождения ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Образование _________________________________________________________

               (специальность по образованию, наименование

 ________________________________________________________________________

                    учебного заведения, год окончания)

 7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________

 8. Какими государственными и  ведомственными  наградами   награжден(а) и

 даты награждений

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Домашний адрес ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Общий стаж работы (службы) _____ Стаж работы в Спецстрое России ____

 Стаж работы (службы) в данном коллективе _______________________________

 11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого к

 награждению

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Кандидатура ____________________________________ рекомендована собранием

 коллектива или его советом _____________________________________________

                                    (наименование организации,

 ________________________________________________________________________

                      дата обсуждения, N протокола)

 Руководитель организации             Председатель  собрания   коллектива

                                      или его совета

 ___________________________________  ___________________________________

              (подпись)                            (подпись)

 ___________________________________  ___________________________________

         (фамилия и инициалы)                (фамилия и инициалы)

 М.П.

 "__" _______________ 20__ года

"