Приложение N 7. Форма запроса дополнительных сведений у территориальных медицинских организаций

Приложение N 7
Утверждено
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2015 г. N 170

На бланке медицинской организации ФМБА России

                                       Главному врачу __________________

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                                       _________________________________

В соответствии с п. 8 части 4 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а

также п. 7 "Правил прохождения обязательного психиатрического

освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды

деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками

повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных

производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной

 опасности", утверждённых постановлением Правительства Российской

Федерации от 23.09.2002 N 695, прошу предоставить сведения о пребывании

под наблюдением врача-психиатра (психиатра-нарколога) (нужное

подчеркнуть) гр-на (-ки) , ____________________________________________,

__________ г.р., зарегистрированного (-ую) по адресу ___________________

________________________________________________________________________

"__"___________ 20__ г.                      ___________________________

                                                        м.п.

Я, ____________________________________________________________________,

                            (ф.и.о.)

паспорт______ N_____ выдан "__"_____ ________ г.________________________

согласен на предоставление сведений о состоянии моего психического

здоровья от _________________ в адрес ФГБУЗ ______________ ФМБА России.

"__"___________ 20__ г.                  _____________________

                                                подпись