Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального медико-биологического агентства от 7 сентября 2015 г. N 170 "О создании на базе медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности"
- Приложение N 5. Отказ от обязательного психиатрического освидетельствования
Приложение N 5. Отказ от обязательного психиатрического освидетельствования
Приложение N 5
Утверждено
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2015 г. N 170
Отказ
от обязательного психиатрического освидетельствования
Я ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________ года рождения, проживающий (-ая) по адресу: _______________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
отказываюсь от проведения мне обязательного психиатрического
освидетельствования.
Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены возможные последствия отказа от обязательного психиатрического освидетельствования, включая возможность и обязанность работодателя не допускать меня к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности.
"__"___________ 20__ года.
Подпись пациента ___________________
Расписался в моём присутствии:
Врач ________________________ (подпись)________________________
(должность, Ф.И.О.)