Приложение 4. Подтверждение помещения несовершеннолетнего в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 4
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения г. Москвы
от 6 октября 2015 г. N 986

                              Подтверждение

       помещения несовершеннолетнего в организацию для детей-сирот

               и детей, оставшихся без попечения родителей

Несовершеннолетний ______________________________________________________

                                           (ФИО)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Помещен в _______________________________________________________________

                (наименование организации для детей-сирот и детей,

_________________________________________________________________________

                   оставшихся без попечения родителей)

Дата помещения __________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Адрес организации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание:

1. ______________________________________________________________________

   реквизиты направления Департамента труда и социальной защиты населения

                               города Москвы

2. ______________________________________________________________________

   реквизиты постановления (распоряжения) о помещении несовершеннолетнего

Руководитель организации ________________________________________________

                                          (подпись, ФИО)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.