Приложение 2. Именная заявка

Приложение 2

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие в _______________________________________________ по _________________________________________

                      (наименование соревнования)                             (вид спорта)

             ________________________________________________________________________________

                                   (место проведения, сроки проведения)

        от _____________________________________________________________________________________

                              (наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Класс ИБСА	Адрес постоянного места жительства	Подпись и печать врача
		Число, месяц, год

Тренер команды ________________ / ____________________________/

                  (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ________________                 Врач ____________/_______________________/ М.П.

                                                                (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                        ____________/_______________________/ М.П.

                                                                (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Председатель регионального отделения Всероссийского

общества слепых (председатель РО ФСС)                         ____________/_____________________/ М.П.

                                                                (подпись)  (фамилия, имя, отчество)