Приложение. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение

                                                            Руководитель органа исполнительной власти

                                                       субъекта Российской Федерации в области физической

                                                                      культуры и спорта

                                                              ______________________________________

                                                                     /____________________/

                                                                             М.П.

                                             З А Я В К А

от _____________________________________________ на участие в соревнованиях _____________________________

              название организации                                                ранг соревнований

по спортивно-прикладному собаководству по спортивной дисциплине _________________________________________

      с "___" ___________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г. в городе __________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена (полностью), дата рождения	Полный почтовый адрес (факт. проживания) контактный тел., эл. адрес	Спортивный разряд, звание	Допуск врача	Фамилия, имя, отчество тренера	Сведения о собаке
						Кличка собаки (в соответствии с ветеринарными документами и документами о происхождении) N клейма, микрочипа	Порода	Пол	Дата рождения
1.
2.
3.

Всего допущено спортсменов к участию в соревнованиях ____________________________

Медицинское учреждение               М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации (при её наличии) ____________________/___________________/

Старший тренер        ______________________/___________________/

Представитель команды _____________________/___________________/