Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к Положению о всероссийских соревнованиях
по спорту глухих на 2015 г.

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                                            (наименование мероприятия)

             ____________________________________________________________________________________________

                                               (место проведения)

          от ____________________________________________________________________________________________

                                            (наименование субъекта РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения.	Спорт. звание	Адрес постоянного места жительства	Принадлежность к физкультурно-спортивному обществу	Паспортные данные	N справки ВТЭК	N  пенс. удост-ия	Ф.И.О. личного тренера	Подпись и печать врача

                                              Старший тренер _____________/________________________/

                                                                (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: _____________________            Врач ____________/________________________/

                                                                (подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                        ____________/________________________/

                                                                (подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.

Руководитель аккредитованной региональной спортивной федерации спорта глухих

(при наличии таковой в субъекте Российской Федерации)          ___________/________________________/

                                                                (подпись)  (фамилия, имя, отчество) М.П.