Приложение N 1. Уведомление о возникновении личной заинтересованности у работников организаций, созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Приложение N 1
к Порядку

Рекомендуемый образец

                               Руководителю Федеральной службы по надзору

                                        в сфере здравоохранения

                                    (руководителю подведомственной

                                      Росздравнадзору организации)

                               __________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                               __________________________________________

                               (наименование должности непосредственного

                                             руководителя)

                               __________________________________________

                                 (Ф.И.О. непосредственного руководителя)

                               От _______________________________________

                                   (наименование должности, структурное

                                              подразделение)

                               __________________________________________

                                      (Ф.И.О. работника организации)

                             Уведомление

           о возникновении личной заинтересованности у

   работников организаций, созданных для выполнения задач, поставленных

  перед Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, которая

            приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю, что:

     1. _________________________________________________________________

         (описание личной заинтересованности, которая приводит или может

_________________________________________________________________________

               привести к возникновению конфликта интересов)

     2. _________________________________________________________________

         (описание должностных обязанностей, на исполнение которых может

_________________________________________________________________________

   негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)

     3. _________________________________________________________________

                        (дополнительные сведения)

                      _____________  _____________  _____________________

                          (дата)       (подпись)    (инициалы и фамилия)