Приложение 3. Бланк заказа на приобретение товаров и услуг

Приложение 3
к приказу Департамента
социальной защиты
населения г. Москвы
от 19 февраля 2015 г. N 129

                              Бланк заказа

                     на приобретение товаров и услуг

            для ______________________________________________

                  ФИО получателя социальных услуг, отделение

     Прошу  приобрести  для  моего  личного  использования и за счет моих

денежных средств, следующие товары и услуги:

NN	Наименование товара и услуги	Количество	Цена за ед.	Сумма
			Итого:

     Я _____________________________ (Ф.И.О. получателя социальных услуг)

настоящим поручаю ____________________________________ (Ф.И.О. работника)

приобрести для моих нужд товары, перечисленные в настоящем бланке заказа,

с учетом их стоимости и количества, указанных в бланке, и оплатить  заказ

за  счет  моих  денежных  средств,  ранее  перечисленных  на  специальный

карточный счет поставщика  социальных  услуг.  Полномочия  по  настоящему

поручению не могут быть переданы иному лицу в порядке передоверия.

___________________________________________________   ___________________

          ФИО получателя социальных услуг                дата, подпись

___________________________________________________   ___________________

ФИО уполномоченного работника поставщика социальных      дата, подпись

                        услуг