Приложение 6

"Приложение 11
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 года N 3316-У
"О требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
а также об установлении их типовых форм"

                           Сведения об актуарии

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

                   (если изменялись фамилия, имя, отчество, дополнительно

                          указать все предыдущие, а также дату изменения)

 2. Дата и место рождения _______________________________________________

 3. Место жительства на территории Российской Федерации _________________

 4. Документ, удостоверяющий личность (копия второй  и  третьей  страницы

 паспорта  или   копия   иного   документа,   удостоверяющего   личность,

 прилагается) ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан

                                    документ)

 5. Образование _________________________________________________________

 6. Окончил _____________________________________________________________

           (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

 7. Специальность _______________________________________________________

 8. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается) __

 ________________________________________________________________________

           (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

 9.  Документы,  подтверждающие  членство  актуария  в   саморегулируемой

 организации актуариев __________________________________________________

                             (номер и дата их выдачи, кем выданы)

 10. Иные сведения ______________________________________________________

                   (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                   квалификации и другое)

 11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость  за   преступления в

 сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо

 тяжкие преступления, что подтверждается  оригиналом  справки  о  наличии

 (отсутствии) судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской

 Федерации, с даты выдачи которой прошло не более трех  месяцев  до  даты

 представления документов _____________________ - на ____ л

                         (номер и дата документа)

"__"____________20___года