Приложение 4

"Приложение 9
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 года N 3316-У
"О требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
а также об установлении их типовых форм"

  Сведения о руководителе (председателе) ревизионной комиссии (ревизоре)

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

                                 (если изменялись фамилия, имя, отчество,

            дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения)

 2. Должность ___________________________________________________________

 3. Дата и место рождения _______________________________________________

 4. Место жительства на территории Российской Федерации _________________

 5. Документ, удостоверяющий личность (копия второй  и  третьей  страницы

 паспорта  или   копия   иного   документа,   удостоверяющего   личность,

 прилагается) ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан

                                    документ)

 6. Образование _________________________________________________________

 7. Окончил _____________________________________________________________

           (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

 8. Специальность _______________________________________________________

 9. Документ о высшем образовании (копия прилагается) ___________________

 ________________________________________________________________________

             (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

 10. Иные сведения ______________________________________________________

                   (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                    квалификации и другое)

"__"____________20___года