Приложение 1

"Приложение 6
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 года N 3316-У
"О требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
а также об установлении их типовых форм"

                  Сведения о руководителе коллегиального

    исполнительного органа (председателе правления общества взаимного

                               страхования)

 1. Наименование коллегиального исполнительного органа __________________

 2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

                                 (если изменялись фамилия, имя, отчество,

                                        дополнительно указать все

                                  предыдущие, а также дату изменения)

 3. Должность ___________________________________________________________

 4. Документ о назначении на должность (копия прилагается) ______________

                                   (наименование документа, дата и номер)

 5. Дата и место рождения _______________________________________________

 6. Место жительства на территории Российской Федерации _________________

 7. Документ, удостоверяющий личность (копия второй  и  третьей  страницы

 паспорта  или   копия   иного   документа,   удостоверяющего   личность,

 прилагается) ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан

                               документ)

 8. Образование _________________________________________________________

 9. Окончил _____________________________________________________________

           (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

 10. Документ о высшем образовании (копия прилагается) __________________

                      (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

 11. Документы, подтверждающие стаж работы - ____ лет:

 копия трудовой книжки - на ____ л;

 _____________________________________________________________- на ___ л.

         (иной документ, подтверждающий стаж работы)

 12. Иные сведения ______________________________________________________

                   (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                 квалификации и другое)

 13. Отсутствует факт осуществления функций единоличного  исполнительного

 органа финансовых организаций в момент  совершения  этими  организациями

 нарушений, за которые у них были  аннулированы  (отозваны)   лицензии на

 осуществление соответствующих  видов  деятельности,  или   нарушений, за

 которые было приостановлено действие  указанных  лицензий,  и  указанные

 лицензии  были  аннулированы  (отозваны)  вследствие   неустранения этих

 нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло  менее  трех

 лет,       что       подтверждается               прилагаемым документом

 _____________________________ - на ___ л.

 (гарантийное письмо от организации,

подписанное руководителем, номер и дата)

 14. Отсутствует административное наказание в виде  дисквалификации,  что

 подтверждается оригиналом  выписки  из  реестра  о  дисквалифицированном

 физическом  лице  или  оригиналом  справки  об  отсутствии     в реестре

 дисквалифицированных  лиц  информации  о  запрашиваемом  лице,  выданной

 Федеральной налоговой службой _______________________ - на ____ л.

                              (номер и дата выдачи документа)

 15. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость  за   преступления в

 сфере экономической деятельности или преступления против государственной

 власти, что подтверждается оригиналом  справки  о  наличии  (отсутствии)

 судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с

 даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до  даты  представления

 документов ____________________ - на ___ л.

              (номер и дата документа)

"__"____________20___года