Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 5

Приложение 5
к Указанию Банка России
от 19 октября 2015 года N 3825-У
"О внесении изменений в Указание Банка
России от 10 июля 2014 года N 3316-У
"О требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
а также об установлении их типовых форм"

 

"Приложение 10
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 года N 3316-У
"О требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
а также об установлении их типовых форм"

 

                      Сведения о внутреннем аудиторе
                 (руководителе службы внутреннего аудита)

 

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________
                                 (если изменялись фамилия, имя, отчество,
            дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения)
 2. Должность ___________________________________________________________
 3. Документ о назначении на должность (копия прилагается) ______________
                                   (наименование документа, дата и номер)
 4. Дата и место рождения _______________________________________________
 5. Место жительства на территории Российской Федерации _________________
 6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй  и  третьей  страницы
 паспорта  или   копия   иного   документа,   удостоверяющего   личность,
 прилагается) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан
                                документ)
 7. Образование _________________________________________________________
 8. Окончил _____________________________________________________________
           (наименование образовательной организации и дата ее окончания)
 9. Специальность _______________________________________________________
 10. Документ о высшем образовании (копия прилагается) __________________
_________________________________________________________________________
           (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)
 11. Документ, подтверждающий прохождение профессиональной переподготовки
 (копия   прилагается)   (заполняется   в   случае     отсутствия высшего
 экономического,    финансового     или     юридического     образования)
_________________________________________________________________________
           (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)
 12. Документы, подтверждающие стаж работы - ____ лет:
 копия трудовой книжки - на ____ л;
 ___________________________________________________________ - на ____ л.
        (иной документ, подтверждающий стаж работы)
 13. Иные сведения ____________________________________________________
                 (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения
                                квалификации и другое)
 14. Отсутствует факт осуществления функций единоличного  исполнительного
 органа,  главного  бухгалтера  соискателя  лицензии    (страховщика) или
 вхождения в  состав  коллегиального  исполнительного  органа  соискателя
 лицензии  (страховщика)  в  течение  двух   лет,     предшествующих дате
 назначения  на  должность  внутреннего  аудитора,  руководителя   службы
 внутреннего аудита, что подтверждается прилагаемым документом __________
 ___________________________________________________________ - на ____ л.
 (гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,
                    номер и дата)
 15.   Не   является   акционером   (участником)      соискателя лицензии
 (страховщика), что подтверждается прилагаемым документом _______________
 _____________________________- на ____ л.
 (гарантийное письмо от организации,
 подписанное руководителем, номер и дата)
 16.  Отсутствует  факт  нахождения  в  близком  родстве   или   свойстве
 (родители, супруги,  дети,  братья,  сестры,  а  также  братья,  сестры,
 родители  и  дети  супругов)  с  акционерами  (участниками)   соискателя
 лицензии (страховщика),  либо  с  лицом,  которое  осуществляет  функции
 единоличного исполнительного органа  соискателя  лицензии  (страховщика)
 или входит в  состав  совета  директоров  (наблюдательного   совета) или
 коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии (страховщика),
 либо  с  главным  бухгалтером  соискателя  лицензии   (страховщика), что
 подтверждается прилагаемым документом __________________________________
 ___________________________________________________________ - на ____ л.
 (гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,
                      номер и дата)
 17. Отсутствует факт осуществления функций единоличного  исполнительного
 органа финансовых организаций в момент  совершения  этими  организациями
 нарушений, за которые у них были  аннулированы  (отозваны)   лицензии на
 осуществление соответствующих  видов  деятельности,  или   нарушений, за
 которые было приостановлено действие  указанных  лицензий,  и  указанные
 лицензии  были  аннулированы  (отозваны)  вследствие   неустранения этих
 нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло  менее  трех
 лет,       что       подтверждается               прилагаемым документом
 _____________________________________________________________- на ___ л.
 (гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,
                      номер и дата)
 18. Отсутствует административное наказание в виде  дисквалификации,  что
 подтверждается оригиналом  выписки  из  реестра  о  дисквалифицированном
 физическом  лице  или  оригиналом  справки  об  отсутствии     в реестре
 дисквалифицированных  лиц  информации  о  запрашиваемом  лице,  выданной
 Федеральной налоговой службой ______________________________- на ____ л.
                                (номер и дата выдачи документа)
 19. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость  за   преступления в
 сфере экономической деятельности или преступления против государственной
 власти, что подтверждается оригиналом  справки  о  наличии  (отсутствии)
 судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с
 даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до  даты  представления
 документов ____________________- на ___ л.
        (номер и дата документа)

 

"__"____________20___года

 

 

 

 

 

/__________________________/

(наименование должности руководителя)

М.П.".

 

(подпись)

 

(Ф.И.О. руководителя)