Приложение 5

"Приложение 10
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 года N 3316-У
"О требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
а также об установлении их типовых форм"

 

                      Сведения о внутреннем аудиторе

                 (руководителе службы внутреннего аудита)

 

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

                                 (если изменялись фамилия, имя, отчество,

            дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения)

 2. Должность ___________________________________________________________

 3. Документ о назначении на должность (копия прилагается) ______________

                                   (наименование документа, дата и номер)

 4. Дата и место рождения _______________________________________________

 5. Место жительства на территории Российской Федерации _________________

 6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй  и  третьей  страницы

 паспорта  или   копия   иного   документа,   удостоверяющего   личность,

 прилагается) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан

                                документ)

 7. Образование _________________________________________________________

 8. Окончил _____________________________________________________________

           (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

 9. Специальность _______________________________________________________

 10. Документ о высшем образовании (копия прилагается) __________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

 11. Документ, подтверждающий прохождение профессиональной переподготовки

 (копия   прилагается)   (заполняется   в   случае     отсутствия высшего

 экономического,    финансового     или     юридического     образования)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

 12. Документы, подтверждающие стаж работы - ____ лет:

 копия трудовой книжки - на ____ л;

 ___________________________________________________________ - на ____ л.

        (иной документ, подтверждающий стаж работы)

 13. Иные сведения ____________________________________________________

                 (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                квалификации и другое)

 14. Отсутствует факт осуществления функций единоличного  исполнительного

 органа,  главного  бухгалтера  соискателя  лицензии    (страховщика) или

 вхождения в  состав  коллегиального  исполнительного  органа  соискателя

 лицензии  (страховщика)  в  течение  двух   лет,     предшествующих дате

 назначения  на  должность  внутреннего  аудитора,  руководителя   службы

 внутреннего аудита, что подтверждается прилагаемым документом __________

 ___________________________________________________________ - на ____ л.

 (гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,

                    номер и дата)

 15.   Не   является   акционером   (участником)      соискателя лицензии

 (страховщика), что подтверждается прилагаемым документом _______________

 _____________________________- на ____ л.

 (гарантийное письмо от организации,

 подписанное руководителем, номер и дата)

 16.  Отсутствует  факт  нахождения  в  близком  родстве   или   свойстве

 (родители, супруги,  дети,  братья,  сестры,  а  также  братья,  сестры,

 родители  и  дети  супругов)  с  акционерами  (участниками)   соискателя

 лицензии (страховщика),  либо  с  лицом,  которое  осуществляет  функции

 единоличного исполнительного органа  соискателя  лицензии  (страховщика)

 или входит в  состав  совета  директоров  (наблюдательного   совета) или

 коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии (страховщика),

 либо  с  главным  бухгалтером  соискателя  лицензии   (страховщика), что

 подтверждается прилагаемым документом __________________________________

 ___________________________________________________________ - на ____ л.

 (гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,

                      номер и дата)

 17. Отсутствует факт осуществления функций единоличного  исполнительного

 органа финансовых организаций в момент  совершения  этими  организациями

 нарушений, за которые у них были  аннулированы  (отозваны)   лицензии на

 осуществление соответствующих  видов  деятельности,  или   нарушений, за

 которые было приостановлено действие  указанных  лицензий,  и  указанные

 лицензии  были  аннулированы  (отозваны)  вследствие   неустранения этих

 нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло  менее  трех

 лет,       что       подтверждается               прилагаемым документом

 _____________________________________________________________- на ___ л.

 (гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,

                      номер и дата)

 18. Отсутствует административное наказание в виде  дисквалификации,  что

 подтверждается оригиналом  выписки  из  реестра  о  дисквалифицированном

 физическом  лице  или  оригиналом  справки  об  отсутствии     в реестре

 дисквалифицированных  лиц  информации  о  запрашиваемом  лице,  выданной

 Федеральной налоговой службой ______________________________- на ____ л.

                                (номер и дата выдачи документа)

 19. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость  за   преступления в

 сфере экономической деятельности или преступления против государственной

 власти, что подтверждается оригиналом  справки  о  наличии  (отсутствии)

 судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с

 даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до  даты  представления

 документов ____________________- на ___ л.

        (номер и дата документа)

 

"__"____________20___года

 

				/__________________________/
(наименование должности руководителя) М.П.".		(подпись)		(Ф.И.О. руководителя)