Приложение 2

"Приложение 7
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 года N 3316-У
"О требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, а также об установлении
их типовых форм"

               Сведения о единоличном исполнительном органе

    (директоре общества взаимного страхования, руководителе страхового

      брокера - юридического лица или сведения о страховом брокере -

                     индивидуальном предпринимателе)

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

                   (если изменялись фамилия, имя, отчество, дополнительно

                     указать все предыдущие, а также дату изменения)

 2. Должность (наименование) ____________________________________________

 3. Документ о назначении на должность (копия прилагается) ______________

                                   (наименование документа, дата и номер)

 4. Дата и место рождения _______________________________________________

 5. Место жительства на территории Российской Федерации _________________

 6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй  и  третьей  страницы

 паспорта  или   копия   иного   документа,   удостоверяющего   личность,

 прилагается) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан

                                документ)

 7. Образование _________________________________________________________

 8. Окончил _____________________________________________________________

           (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

 9. Документ о высшем образовании (копия прилагается) ___________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

 10. Документы, подтверждающие стаж работы - ____ лет:

 копия трудовой книжки - на ____ л;

 ______________________________________________________________________ -

 на ___ л.

               (иной документ, подтверждающий стаж работы)

 11. Иные сведения ______________________________________________________

                    (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                 квалификации и другое)

 12. Отсутствует факт осуществления функций единоличного  исполнительного

 органа финансовых организаций в момент  совершения  этими  организациями

 нарушений, за которые у них были  аннулированы  (отозваны)   лицензии на

 осуществление соответствующих  видов  деятельности,  или   нарушений, за

 которые было приостановлено действие  указанных  лицензий,  и  указанные

 лицензии  были  аннулированы  (отозваны)  вследствие   неустранения этих

 нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло  менее  трех

 лет,       что       подтверждается               прилагаемым документом

 _______________________________ - на ____ л.

  (гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем, номер и

                                  дата)

 13. Отсутствует административное наказание в виде  дисквалификации,  что

 подтверждается оригиналом  выписки  из  реестра  о  дисквалифицированном

 физическом  лице  или  оригиналом  справки  об  отсутствии     в реестре

 дисквалифицированных  лиц  информации  о  запрашиваемом  лице,  выданной

 Федеральной налоговой службой _________________________ - на ____ л.

                           (номер и дата выдачи документа)

 14. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость  за   преступления в

 сфере экономической деятельности или преступления против государственной

 власти, что подтверждается оригиналом  справки  о  наличии  (отсутствии)

 судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с

 даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до  даты  представления

 документов ______________________ - на ___ л.

             (номер и дата документа)

"__"____________20___года