Приложение 3. Акт обследования (справка о результатах обследования) систем дымоудаления, противопожарной автоматики, внутреннего противопожарного водоснабжения и прилегающей территории домов повышенной этажности на территории Троицкого и Новомосковского АО г. Москвы

Приложение 3
к распоряжению префектуры
Троицкого и Новомосковского
административных округов г. Москвы
от 25 мая 2015 г. N 672-РП

от "__" __________ 2015 г.

Место составления:

__________________________

Время составления:

__________________________

                            Акт обследования

                  (справка о результатах обследования)

            систем дымоудаления, противопожарной автоматики,

        внутреннего противопожарного водоснабжения и прилегающей

           территории домов повышенной этажности на территории

                Троицкого и Новомосковского АО г. Москвы

    (полное наименование саморегулируемой организации (обособленного

    подразделения), дата и номер регистрации в едином государственном

                  реестре саморегулируемых организаций)

Дата начала обследования:     "__" __________ ____ г.

Дата завершении обследования: "__" __________ ____ г.

     Настоящий акт (справка)  составлен(а)  по  результатам  обследования

________________________________________________________________________,

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

проведенной в соответствии с ___________________________________________.

                                  (наименование и реквизиты приказа

                                      о проведении обследования)

     Обследование проводилась по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

                (при выездной проверке указывается адрес,

               по которому будет проводиться обследование)

     Проверяемый  период   деятельности   с  "__" __________  20__ г.  по

"__" __________ 20__ г.

     В   ходе  обследования  установлено  следующее:  выявлены  нарушения

обязательных  требований  или  требований,  установленных  муниципальными

правовыми актами (нормативных правовых актов), а именно:

     1.  Автоматическая  пожарная  сигнализация  (в  наличии/отсутствует;

исправна/неисправна).

     2.  Система  оповещения  и управления эвакуацией людей при пожаре (в

наличии/отсутствует; исправна/неисправна).

     3.        Система        дымоудаления     (в    наличии/отсутствует;

исправна/неисправна).

     4.       Система    подпора    воздуха    (в    наличии/отсутствует;

исправна/неисправна).

     5.      Система    опускания    лифтов    (в    наличии/отсутствует;

исправна/неисправна).

     6.    Система    внутреннего    противопожарного   водоснабжения  (в

наличии/отсутствует; исправна/неисправна).

     7.    Пожарные    шкафы    (в    наличии/отсутствует/укомплектованы/

разукомплектованы/частично укомплектованы).

     8.    Система  дистанционного  мониторинга  с  выводом  сигналов  об

открывании    пожарных    шкафов,   кранов  внутреннего  противопожарного

водопровода в диспетчерские (в наличии/отсутствует; исправна/неисправна).

     9.  Выполнение  регламентных  работ  по  техническому обслуживанию и

планово-предупредительному  ремонту  систем противопожарной защиты зданий

и    сооружений    (автоматических   установок  пожарной  сигнализации  и

пожаротушения,  систем  противодымной  защиты,  систем оповещения людей о

пожаре и управления эвакуацией) (выполняется/не выполняется).

     10.  Эксплуатация  электропроводов  и кабелей с видимыми нарушениями

изоляции (допускается/не допускается).

     11.   Использование  чердаков,  технических  этажей,  вентиляционных

камер  и  других  технических  помещений для организации производственных

участков,  мастерских,  а  также  для  хранения  продукции, оборудования,

мебели и других предметов (используется/не используется).

     12.  Хранение  под  лестничными  маршами  и на лестничных площадках,

приквартирных    холлах    вещей,  мебели  и  других  горючих  материалов

(имеется/не имеется).

     13.  Загромождение  эвакуационных  путей  и  выходов  (в  том  числе

проходы,  коридоры,  тамбуры,  лифтовые холлы, лестничные площадки, марши

лестниц,  двери,  эвакуационные  люки) различными материалами, изделиями,

оборудованием,  производственными отходами, мусором и другими предметами,

а    также    блокировать  двери  эвакуационных  выходов  (допускается/не

допускается).

     14.  Фиксация самозакрывающихся дверей лестничных клеток, коридоров,

холлов и тамбуров в открытом положении (допускается/не допускается).

     15.    Наличие  и  соответствие  требованиям  пожарной  безопасности

указателей пожарных гидрантов на здании (соответствует/не соответствует).

     16.    Наличие  и  соответствие  требованиям  пожарной  безопасности

площадок  для  установки пожарной и специальной техники (соответствует/не

соответствует).

     Срок устранения выявленных нарушений "__" __________ 20__ год.

     Срок проведения повторного обследования "__" __________ 20__ год.

     Настоящий    акт   составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих  равную

юридическую силу.*

     Приложения: 1. _____________________________________________________

                 2. _____________________________________________________

                 3. _____________________________________________________

Руководитель рабочей группы

_______________________________________                   _______________

          (должность, Ф.И.О.)                                (подпись)

Члены рабочей группы:

1. ____________________________________

   ____________________________________                   _______________

          (должность, Ф.И.О.)                                (подпись)

2. ____________________________________

   ____________________________________                   _______________

          (должность, Ф.И.О.)                                (подпись)

3. ____________________________________

   ____________________________________                   _______________

          (должность, Ф.И.О.)                                (подпись)

4. ____________________________________

   ____________________________________                   _______________

          (должность, Ф.И.О.)                                (подпись)

С актом обследования ознакомлен:

__________________________________________      _________ _______________

(наименование должности руководителя        МП  (подпись)     (Ф.И.О.)

саморегулируемой организации (иного

уполномоченного лица), включающее полное

наименование саморегулируемой организации)

"__" __________ ____ Г.

Отметка о несогласии с пунктами, указанными в акте обследована: _________

_________________________________________________________________________

             (указать аргументы, подтверждающие несогласие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка об отказе ознакомления с актом обследования: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                       проводившего обследование)

Акт обследования получен:

__________________________________________      _________ _______________

(наименование должности руководителя        МП  (подпись)    (Ф.И.О.)

саморегулируемой организации (иного

уполномоченного лица), включающее полное

наименование саморегулируемой организации)

"__" __________ ____ г.