Приложение 1. Внесение изменения в приложение 2 к постановлению Правительства Москвы от 25 октября 2011 г. N 508-ПП

Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 1 декабря 2015 г. N 796-ПП

Внесение изменения в приложение 2 к постановлению Правительства Москвы от 25 октября 2011 г. N 508-ПП

Приложение 2(1)
к Регламенту

Место штампа регистрации                       В Государственную жилищную

принятой заявки                                   инспекцию города Москвы

                                Заявление

  об оформлении акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке

    помещения в многоквартирном доме и жилом доме на ранее выполненные

 работы без решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки

              помещения в многоквартирном доме и жилом доме

     1. От ______________________________________________________________

     (Указывается собственник (собственники) помещения,  либо  иное  лицо

_________________________________________________________________________

(лица), которому помещение передано в  пользование  в  силу  закона  либо

_________________________________________________________________________

договора).

Для физических лиц указываются: _________________________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность

_________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан), место жительства, номер телефона.

Для представителя физического лица указываются: _________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая

_________________________________________________________________________

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указывается: ________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование, ИНН, организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

_________________________________________________________________________

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

_________________________________________________________________________

интересы   юридического   лица,   с   указанием   реквизита    документа,

_________________________________________________________________________

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения:

     город Москва, ____________________________________ АО города Москвы,

              (Ц, С, СВ, В, ЮВ, Ю, ЮЗ, З, СЗ, ТиНАО, ЗелАО)

________________________________________________________________________,

(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв., наб., пер., шоссе, пос.)

дом ___, корпус ___, стр. ___, квартира ___, помещение N ___, подъезд __,

этаж ___

     Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения: ____________

_________________________________________________________________________

     2.    Прошу  оформить  акт  о  завершенном  переустройстве  и  (или)

перепланировке  жилого  (нежилого)  помещения  в  многоквартирном  доме и

жилом доме

_________________________________________________________________________

    (переустройство и (или) перепланировку помещений; переустройство

  и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей в пользование

  части общего имущества, занимаемого на основании (права собственности,

                 договора, соглашения - нужное указать)

согласно ________________________________________________________________

                            (техническому заключению)

     3.  Переустройство  и  (или)  перепланировка  выполнено на основании

технического  заключения  о  допустимости  и  безопасности  произведенных

работ    по    переустройству    и    (или)  перепланировке  помещения  в

многоквартирном доме и жилом доме.

     К    заявлению  прилагаю  документы,  перечень  которых  приведен  в

приложении к настоящему заявлению.

     4.  Согласие  на  переустройство  и (или) перепланировку получено от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" __________ 20__ г. N ____

                                                (при необходимости)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     5. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить по электронной почте

_________________________________________________________________________

(нужное  подчеркнуть,  за  исключением  случаев,  если  запрос   и   иные

документы, необходимые для предоставления государственной услуги,  поданы

заявителем   при   личном   обращении   в    многофункциональный    центр

предоставления государственных услуг).

     6.    Решение   об  отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

предоставления государственной услуги, прошу:

     вручить лично, направить по электронной почте

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть).

     7.  Решение  о приостановлении предоставления государственной услуги

прошу:

     вручить  лично,  направить  электронным  документом  по  электронной

почте, направить почтовым отправлением

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть).

     8. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить по электронной почте

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть).

     9.    Прошу    информировать  меня  о  возобновлении  предоставления

государственной услуги: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной

почты,  номер  телефона  для  смс-информирования,  номер   телефона   для

информирования  по   телефону)   (указывается   при   желании   получения

соответствующих сведений).

Подпись __________________________ ______________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата __________________

     10.    Настоящим    подтверждаю    свое  согласие  на  осуществление

Государственным  бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные

центры  предоставления  государственных  услуг", Государственной жилищной

инспекцией   города  Москвы  следующих  действий  с  моими  персональными

данными    (персональными    данными   недееспособного  лица  -  субъекта

персональных    данных    (в  случае  если  заявитель  является  законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    М