Приложение N 2. Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 октября 2015 г. N 772н

Форма

                                АКТ N _____                              

       безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов     

                                          от "___" _____________ 20___ г.

Организация-поставщик:

_________________________________________________________________________

  (наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс)

в лице __________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)

на основании решения федерального органа исполнительной власти

(государственной академии наук, органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации или осуществляющего полномочия в сфере охраны

здоровья органа местного самоуправления), в ведении которого находится

организация-поставщик,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, адрес местонахождения, почтовый адрес,

                                  телефон, факс)

принятого по заявке на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-

получателя,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс

   организации-получателя с указанием наименования федерального органа

       исполнительной власти (государственной академии наук, органа

         исполнительной власти субъекта Российской Федерации или

         осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья органа

           местного самоуправления), в ведении которого находится

                              организация-получатель)

в лице

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)

безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, объем, номера контейнера, группа крови по системе АВ0,

                 резус-принадлежность, антигены эритроцитов)

для

_________________________________________________________________________

       (цель использования донорской крови и (или) ее компонентов)

Организация-поставщик                 Организация-получатель

Руководитель ______________________   Руководитель ______________________

(уполномоченное лицо)                 (уполномоченное лицо)

___________ _________ _____________   ___________ _________ _____________

(должность) (подпись) (расшифровка    (должность) (подпись) (расшифровка

                         подписи)                              подписи)

                МП                                       МП