Приложение 2. Заявка команды

Приложение 2

           Заявка команды _______________________________________________

                            (название субъекта Российской Федерации)

                                  ПЕРВЕНСТВЕ РОССИИ

    на участие в ________________________________________________________

               в возрастной группе ___________________________

     ____________________________________________________________________

                     (место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество игрока (полностью)	Дата рождения (день, месяц, год)	Фамилия, И.О. личного тренера	Допуск игрока к участию в соревновании (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4

Фамилия И.О. спортивного врача ________________        Руководитель органа исполнительной власти субъекта

                                                       Российской Федерации в области физической культуры

                                                       и спорта/аккредитованной региональной спортивной

                                                       федерации

Всего допущено __________ человек                      __________________________________________________

                                                                      (название организации)

Подпись врача ________________                         ______________________________  __________________

                                                             (должность, фамилия,       подпись и печать

                                                               И.О. руководителя)         организации

Печать медицинского учреждения,

в котором игроки проходили диспансеризацию                      Фамилия, телефон и подпись ответственного

                                                                           лица, подавшего заявку

                                                                ________________    _____________________

                                                                     (фамилия)              (телефон)

                                                                ________________    "__" _______ 201__ г.

                                                                    (подпись)